Лечение на IgA нефропатия

Автор

Обобщение

Резюме

IgA нефропатията е най-голямата причина за идиопатичен гломерулонефрит в западните развити страни. Клиничният ход на IgA нефропатията варира между отделните индивиди. Данните за лечение са редки и оптималният подход за лечение на IgA нефропатия е несигурен. В зависимост от хистоморфологичните резултати и факторите за клинична прогресия се препоръчва предимно контролирано поддържащо лечение с оптимално регулиране на кръвното налягане и блокада на системата ренин-ангиотензин-алдостерон (RAAS) за поне три до шест месеца. Лечението със стероиди може да бъде полезно за намаляване на персистиращата протеинурия над 0,75 g на ден. Въпреки това, не е доказано предимство на стероидите за запазване на бъбречната функция и в допълнение имуносупресията е последвана от повишен процент на нежелани събития. Стероидни боли или комбинирана имуносупресивна терапия могат да се прилагат при бързо прогресираща и полумесечна IgA нефропатия. При напреднали заболявания с хронично увреждане и гломерулосклероза не се препоръчва имуносупресивно лечение. Терапията на IgA нефропатия трябва да се предоставя индивидуално след обсъждане на ползите и рисковете. Новите терапевтични режими са в клинично изследване.

Въведение

IgA нефропатията е най-честата форма на идиопатичен гломерулонефрит в западните индустриализирани страни. Клиничният ход на IgA гломерулонефрит варира от човек на човек. При до 50% от засегнатите пациенти може да се наблюдава бавна прогресия до терминална бъбречна недостатъчност за период от 20 до 25 години. Рядко се наблюдава бърз прогресиращ курс с бързо настъпване на диализа. Останалите пациенти постигат трайна клинична ремисия или показват микроскопична хематурия и/или протеинурия, които продължават години.

Фактори за прогресия

Идентифицирани са следните рискови фактори за прогресия на заболяването: нарушена бъбречна функция, хипертония и персистираща протеинурия> 1 g на ден. Други модифицируеми рискови фактори са затлъстяването, хипертриглицеридемията, хиперурикемията и тютюнопушенето. Според класификацията на Оксфорд, мезангиалната хиперцелуларност, сегментната гломерулосклероза, ендокапиларната хиперцелуларност и тубулната атрофия/интерстициалната фиброза са свързани с отрицателна прогноза (1). Серологично ниският галактозилиран IgA1 O-гликоформ е не само свързан с бъбречния риск, но може да има и патогенетично значение (2). В допълнение, специфични генотипове z. Б. придаде прогностично значение на ACE гена (3).

Понастоящем няма специфичен серологичен маркер за идентифициране на имунологична активност, така че клиничните параметри трябва да се използват за наблюдение на активността на заболяването. Постоянната микрогематурия е признак на имунологична активност, но не е задължително маркер за прогресия. Постоянната протеинурия над 1 g на ден е важен рисков фактор за прогресиране на заболяването. Увеличението на екскрецията на протеини обаче може да се дължи както на активността на заболяването, така и на второ място, на гломерулните увреждания, причинени от неимунологичен процес.

Възможности за лечение

Засега няма стандартизирани стратегии за лечение на IgA нефропатия. Поради често бавното прогресиране на бъбречното увреждане и рядкостта на заболяването е трудно да се проведат качествени клинични проучвания. Някои изследвания доказват положителния ефект на имуносупресивната терапия, в други проучвания са установени сравними ефекти чрез поддържаща, т.е. H. може да се постигне антихипертензивна и антипротеинурична терапия.

Въз основа на клиничните симптоми пациентите могат да бъдат разделени на категории на лечение:

Пациентите с изолирана микрогематурия, минимална протеинурия и нормална скорост на гломерулна филтрация (GFR) трябва да се оценяват редовно на всеки шест до дванадесет месеца за развитие на протеинурия/албуминурия, бъбречна функция и кръвно налягане.
Подкрепяща терапия трябва да се използва при пациенти с персистираща протеинурия> 500 mg на ден.
Пациенти с тежко протичане (протеинурия в нефротичната област, нарушена бъбречна функция, активни хистологични промени) могат да се възползват от допълнителна имуносупресивна терапия.

Мерки за поддържаща терапия съгласно насоките на KDIGO
(Бъбречна болест - Подобряване на глобалните резултати)

Блокада на ренин-ангиотензин-алдостерон

Инхибирането на ангиотензин чрез АСЕ инхибитори или блокада на ангиотензиновите рецептори намалява прогресията на протеинуричните бъбречни заболявания. Положителният ефект се дължи както от намаляване на систолното кръвно налягане, така и от намаляване на вътрегломерулното налягане (4). Комбинираната терапия с АСЕ инхибитори и блокери на ангиотензиновите рецептори е противоречива. От една страна, допълнителен антипротеинуричен ефект може да се наблюдава при проучвания с кратък период на наблюдение при пациенти с IgA нефропатия; от друга страна, няма рандомизирани проучвания, които да показват, че комбинираната терапия подобрява бъбречната преживяемост. Проучването ONTARGET също показва, че комбинираната терапия може да бъде свързана със странични ефекти (напр. Хиперкалиемия, влошаване на бъбречната функция) и вероятно да увеличи смъртността (5).

Омега-3 мастни киселини

Твърди се, че омега-3 мастните киселини (рибено масло) имат противовъзпалителни свойства. Мета-анализът на Cochrane не може да покаже ясно положителни ефекти върху бъбречната функция или протеинурията (4).

Имуносупресивна терапия

Ролята на противовъзпалителната и имуносупресивна терапия при IgA гломерулонефрит остава неясна (6). Публикуваните изследвания са сравнително малки, имат кратък интервал на наблюдение или са проектирани като ретроспективен анализ. При пациенти със стабилен или бавно прогресиращ курс трябва да се извърши оптимално регулиране на кръвното налягане и адекватна блокада на RAAS преди започване на имуносупресивна терапия. Трябва да се преценят възможните ефекти и страничните ефекти на имуносупресивната терапия.

Глюкокортикоиди

Противовъзпалителна терапия с глюкокортикоиди се препоръчва при пациенти с активни симптоми и прогресиращ ход на заболяването. Това включва хематурия, комбинирана или с прогресивна загуба на скоростта на гломерулна филтрация, с персистираща протеинурия над 1 g на ден при максимална антипротеинурична терапия, използваща RAAS блокада за три до шест месеца, или в комбинация с хистоморфологични признаци на активност (напр. Пролиферативни промени).

Ретроспективен анализ на голямата европейска кохорта VALIGA показа, че глюкокортикоидите намаляват риска от прогресия независимо от GFR и право пропорционално на нивото на протеинурия (7).

В мета-анализ на девет клинични проучвания с общо 536 пациенти с протеинурия над 1 g на ден, беше показано, че стероидната терапия значително намалява честотата на бъбречните събития (50% намаляване на GFR, удвояване на креатинина, краен стадий на бъбречна недостатъчност) (8-мо). Въпреки това, нежеланите събития също се появяват значително по-често в групата на лечение.

Наскоро публикуваното проучване STOP-IgAN, едно от най-големите рандомизирани клинични проучвания за лечение на IgA нефропатия, не показва никакво подобрение в бъбречните събития чрез стероидна терапия (9). Шестмесечната фаза на проучване показва, че 30% от пациентите показват намаляване на протеинурията до 1 g на ден (14). Пациентите, които също са получавали азатиоприн, са били изложени на висок риск от сериозни странични ефекти.

Микофенолат мофетил

Резултатите за ефективността на терапията с микофенолат мофетил (MMF) при IgA нефропатия са противоречиви. В наскоро публикувано двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване за използването на MMF при IgA нефропатия, няма разлика в лечебните рамена по отношение на протеинурията (15).

Инхибитори на калциневрин

Циклоспорин А и такролимус са изследвани в малки рандомизирани проучвания (16; 17). Употребата на инхибитори на калциневрин не се препоръчва поради тяхната потенциална нефротоксичност. Наблюдава се и висок риск от рецидив.

Други интервенции

Тонзилектомия

Малко перспективни наблюдения на а. в азиатските популации показва положителен терапевтичен ефект на тонзилектомия в комбинация с имуносупресивна терапия. Липсват обаче големи рандомизирани проучвания с адекватно проследяване и прехвърляемостта към кавказците също трябва да се разглежда критично. В кохортата VALIGA не може да бъде открита корелация между тонзилектомия и бъбречна функция (18). Понастоящем тонзилектомията не се препоръчва за IgA нефропатия при белите хора.

Будезонид е глюкокортикоид със специална ентерична формулировка и освобождаване в илеоцекалната област (плаки на Peyer). Проспективно проучване на пациенти с IgA нефропатия, лекувани с 8 mg будезонид на ден, показва намаляване на протеинурията с 23% и подобрение на бъбречната функция с 6% (19). Резултатите от рандомизирано проспективно плацебо контролирано многоцентрово проучване за употребата на будезонид при IgA нефропатия (проучване на NEFIGAN) се очакват скоро.

Лечение на бързо прогресиращ IgA гломерулонефрит

Няма рандомизирани проучвания за лечение на бързо прогресиращ IgA гломерулонефрит. Резултатите от по-стари наблюдателни проучвания показват, че интравенозните стероидни болуси или пероралният циклосфосфамид с/без плазмафереза могат да имат положителен ефект върху курса, стига да не могат да бъдат открити напреднали фиброзни промени в биопсията на бъбреците (20).

заключение

заключение за практика

Стероидната терапия вече не може да се препоръчва безрезервно, тъй като не забавя прогресията на бъбречната недостатъчност. Въпреки това, той все още може да се има предвид при пациенти с бързо прогресиращо заболяване и нефротичен синдром.

Конфликт на интереси

Участие като изследовател в проучването Stop-IgAN, финансирано от Федералното министерство на образованието и научните изследвания.

литература

1 Cattran DC, Coppo R, Cook HT et al.: Оксфордската класификация на IgA нефропатия: обосновка, клиникопатологични корелации и класификация. Bidney Int 2009; 76: 534-545.

2 Berthoux F, Suzuki H, Thibaudin L et al.: Автоантитела, насочени към дефицит на галактоза IgA1, се свързват с прогресия на IgA нефропатия. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1579-1587.

3 Harden PN, Geddes C, Rowe PA et al.: Полиморфизми в гена на ангиотензин-конвертиращия ензим и прогресия на IgA нефропатия. Lancet 1995; 345: 1540-1542.

4 Reid S, Cawthon PM, Craig JC et al. Неимуносупресивно лечение на IgA нефропатия. Cochrane Database Syst Rev 2011; Издание 3: CD003962.

5 ONTARGET Изследователи, Yusuf S, Teo KK et al.: Телмисартан, рамиприл или и двете при пациенти с висок риск от съдови събития. N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559.

6 Vecchio M, Bonerba B, Palmer SC et al.: Имуносупресивни средства за лечение на IgA нефропатия. Cochrane Database Syst Rev 2015; Брой 8: CD003965.

7 Tesar V, Troyanov S, Bellur S et al.: Изследване на VALIGA на работната група по имунонефрология на ERA-EDTA. Кортикостероиди при IgA нефропатия: Ретроспективен анализ от проучването VALIGA. J Am Soc Nephrol 2015; 26: 2248-2258.

8 Lv J, Xu D, Perkovic V et al.: ИЗПИТВАНЕ Изследователска група Кортикостероидна терапия при IgA нефропатия. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1108-1116.

9 Rauen T, Eitner F, Fitzner C et al.: STOP-IgAN Investigators Интензивна поддържаща грижа плюс имуносупресия при IgA нефропатия. N Engl J Med 2015; 373: 2225-2236.

10 Pozzi C, Andrulli S, Del Vecchio L et al.: Ефективност на кортикостероидите при IgA нефропатия: дългосрочни резултати от рандомизирано, контролирано проучване. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 157-163.

11 Manno C, Torres DD, Rossini M et al.: Рандомизирано контролирано клинично изпитване на кортикостероиди плюс АСЕ инхибитори с дългосрочно проследяване при протеинурична IgA нефропатия. Нефрол Dial Transplant 2009; 24: 3694-3701.

12 Бъбречна болест - Подобряване на глобалните резултати (KDIGO): Насоки за клинична практика на KDIGO за гломерулонефрит: Глава 10: Имуноглобулин A нефропатия. Kidney Int Suppl 2012; 2: 209-217.

13 Ballardie FW, Roberts IS: Контролирано проспективно проучване на преднизолон и цитотоксици при прогресивна IgA нефропатия. J Am Soc Nephrol 2002; 13: 142-148.

14 Pozzi C, Andrulli S, Pani A et al.: Добавянето на азатиоприн към кортикостероидите не е от полза за пациентите с IgA нефропатия. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 1783-1790.

15 Hogg RJ, Bay RC, Jennette JC et al.: Рандомизирано контролирано проучване на микофенолат мофетил при деца, юноши и възрастни с IgA нефропатия. На J Kidney Dis 2015; 66: 783-791.

16 Kim YC, Chin HJ, Koo HS et al.: Такролимус намалява албуминурията при пациенти с IgA нефропатия и нормално кръвно налягане: двойно-сляпо рандомизирано контролирано проучване на ефикасността на такролимус върху IgA нефропатия. PLoS One 2013; 8: e71545.

17 Liu H1, Xu X, Fang Y et al.: Сравнение на глюкокортикоиди самостоятелно и в комбинация с циклоспорин а при пациенти с IgA нефропатия: проспективно рандомизирано контролирано проучване. Intern Med 2014; 53: 675-681.

18 Feehally J, Coppo R, Troyanov S et al: Изследване на VALIGA на работната група по имунонефрология на ERA-EDTA. Тонзилектомия в европейска кохорта от 1147 пациенти с IgA нефропатия. Нефрон 2016; 132: 15-24.

19 Smerud HK, Bárány P, Lindström K et al.: Ново лечение за IgA нефропатия: ентеричен будезонид, насочен към илеоцекалната област, подобрява протеинурията. Нефрол Dial Transplant 2011; 26: 3237-3242.

20 Tumlin JA, Lohavichan V, Hennigar R: Полумесечна, пролиферативна IgA нефропатия: клиничен и хистологичен отговор на метилпреднизолон и интравенозен циклофосфамид. Нефрол Dial Transplant 2003; 18: 1321-1329.