Синдром на Кушинг - причини, симптоми, диагностика, лечение - BeHealthy

Синдром на Кушинг е комплекс от признаци и симптоми, причинени от хиперсекреция на адренокортикотропен хормон и надбъбречна хиперстимулация, съответно (повишава концентрацията на кортизол в кръвта) или секреция на кортизол, независимо от концентрацията на адренокортикотропи и екзогенно приложение на кортикостероиди.

Причини - синдром на Кушинг

Аденом на хипофизната жлеза - на нивото на аденохипофизата са адренокортикотропни секретиращи клетки (ACTH), хормон, който стимулира секрецията на кортикостероиди от надбъбречната жлеза. Обикновено този процес се регулира чрез обратна връзка. По този начин повишаването на нивото на кортикостероидите в кръвта води до потискане на секрецията на АСТН от хипофизната жлеза и съответно намалява нивото на кортикостероидите. В случай на аденом, секрецията на ACTH е прекомерна и неконтролирана.
Продължително приложение на екзогенни глюкокортикоиди. Глюкортикоидите се прилагат при патологии като: ревматоиден артрит, системен лупус еритематозус, астма при определени състояния и други възпалителни заболявания.
Хиперсекрецията на кортиколиберин от хипоталамуса - кортиколиберинът, чрез хипоталамо-хипофизната пристанищна система, достига аденохипофизата и стимулира секрецията на хормона ACTH, оттук и секрецията на надбъбречните кортикални хормони.
Аденом или надбъбречен карцином
Други причини: интоксикации, черепно-мозъчни травми, невроинфекции и др.

Симптоми - синдромул Кушинг

Продължителното излагане на високи нива на кортизол води до множество клинични признаци и симптоми.

Клинични характеристики на синдрома на Кушинг:

Центрипетално затлъстяване
В сравнение с пълнолунието - отлагането на мастна тъкан върху лицето
Бизон на тила - отлагането на мастна тъкан в задната част - горната част
Хирзутизъм - подчертава се особено при жените и се характеризира с появата на дебела коса, тъмна на цвят, вълнообразна, на места, специфични за мъжете,
Плетора
Червено - лилави ивици - по кожата на корема, бедрата, гърдите, ръцете.
Синини, чуплива кожа.
Атрофия на проксималните мускули
остеопороза
Нередовна менструация
Акне
Депресия, психо-емоционална лабилност, тревожност, суицидни идеи, параноя.
Неврокогнитивен дефицит
Непоносимост към глюкоза, диабет.

Диагностика на синдрома на Кушинг

Диагнозата се установява въз основа на клиничен преглед, лабораторни и параклинични изследвания.

Диагнозата започва с изключването на екзогенната причина, ако пациентът е използвал кортикостероиди за дълго време. Ако пациентът не е приемал глюкокортикоиди, трябва да се установи ендогенен хиперкортицизъм.

Анализ на кръв и урина.

Необходимо е да се определи нивото на кортизол. За това урината се събира в продължение на 24 часа и съответно определянето на нивото на свободен кортизол в урината.

Тест за слюнка

Нивата на кортизол се повишават сутрин и намаляват през деня. Толкова късно вечерта има ниско ниво на кортизол. Късното събиране на слюнка ще определи нивото на кортизол в слюнката, което е в големи количества при хора със синдром на Кушинг. Нормалната стойност на кортизола в слюнката е 4,3 nmol/L, а при пациенти със синдром на Cushing обемите надвишават 8,6 nmol/L.

Тест за дексаметазон

Текстът с дексаметазон включва приложение на 1 mg дексаметазон за 24 часа или 2 mg - за 48 часа. Дексаметазон се прилага между 23:00 и 00:00, а събирането на кръв за определяне на нивото на кортизол се извършва сутрин между 8:00 и 9:00. Високото ниво на кортизол при събиране предполага наличието на синдром на Кушинг.

След установяване на хиперкортизолемия се определя причината. Повишените нива на кортизол могат да зависят от ACTH в случай на аденом на хипофизната жлеза или друг ектопичен тумор, както и независимо от ACTH като тумор на надбъбречната кора.

Диференциацията се извършва чрез определяне на нивото на АСТН в кръвта. Повишените нива на ACTH и хиперкортизолемията означават ACTH-зависима причина, а ниските нива - изключват тази причина. Стойностите на ACTH от> 20 pg/ml означават ACTH-зависима причина, а стойности под 10 pg/ml - независими от ACTH.

Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) или компютърна томография (КТ) са необходими за определяне наличието на тумор в хипофизата или надбъбречните жлези.

Вземане на проби от кръв от петрозния синус.

С помощта на сонда, поставена на нивото на феморалната вена на бедрото, се достига нивото на синуса на петрозуса, където се взема кръвна проба, за да се определи нивото на ACTH. В същото време кръвта се събира от периферна вена (на нивото на предмишницата) и резултатите се сравняват. Ако в пробата, събрана на нивото на петрозния синус, нивото на ACTH е по-високо, тогава проблемът е на нивото на хипофизната жлеза и ако резултатите са сходни и в двете проби, причината за свръхпродукцията на ACTH е различна от хипофизната жлеза. За да се намали честотата на фалшиво отрицателни резултати, се извършва стимулация на хипофизата с кортиколиберин (CRH). ACTH ще се увеличи в микроаденомите на хипофизата и няма да увеличи ектопичната секреция на ACTH, като карциноиден тумор.

Наличието на кортизол-секретиращ надбъбречен аденом ще се предполага от повишен кортизол в кръвта и намален плазмен дехидроепиандростерон сулфат (DHEA) и 17 уринарни кетостероиди. Тази диференциация се дължи на инхибирането чрез отрицателна обратна връзка на секрецията на АСТН от излишния кортизол. По този начин ниското ниво на ACTH води до инволюция на ретикуларната област на надбъбречната кора, отговорна за синтеза на андрогенни хормони.

Синдромът на Кушинг трябва да бъде разграничен от следните патологии (псевдокушингоиден синдром):

затлъстяване
Хроничен алкохолизъм
Депресия
Ятрогенен синдром на Кушинг
Остри заболявания

Лечение - синдром на Кушинг

Намаляване на употребата на кортикостероиди. Пациентите, които са развили синдром на Кушинг след продължително приложение на кортикостероиди, трябва да обсъдят със своя лекар, за да се намали нивото на кортикостероидите, прилагането на нестероидни препарати, ако могат да намалят симптомите.

Намаляването на приложението се извършва само по указания на лекуващия лекар и под негово наблюдение.

Хирургично лечение. Откриването на кортизол или ACTH-секретиращ тумор трябва да бъде премахнато. Микроаденомът на хипофизата се отстранява чрез неврохирургични техники, като подходът е през носа, транс-сфеноид. Надбъбречните кортикални тумори или тези, разположени в панкреаса или белите дробове (карциноидни тумори) могат да бъдат отстранени чрез конвенционална или минимално инвазивна хирургия. Пациентите със синдром на Кушинг имат протромботичен статус поради профилактичното приложение на антикоагуланти.

Медикаментозно лечение. Прилага се, когато хирургичното лечение е неефективно или когато е невъзможно.

Инхибитори на стероидогенезата -митотан, кетоконазол, метирапон, етомидат. Тяхното действие е насочено към едно или повече нива на веригата за синтез на кортизол в надбъбречната кора.

Митотанът - стомашно-чревни ефекти и тертогенен ефект - не е лекарство от първа линия
Кетоконазол - стомашно-чревни ефекти, инхибира производството на тестостерон, чернодробна дисфункция.
Метирапон - стомашно-чревни ефекти, обостряне на хипертония, хирзутизъм.

Инхибитори на секрецията на АСТН -пазиреотид и каберголин.Използва се, когато хирургичното лечение на аденом на хипофизата не е възможно и се състои в инхибиране на секрецията на хормона ACTH от хипофизната жлеза.

Антагонист на глюкокортикоидните рецептори. Мифепристон не понижава концентрацията на кортизол, но предотвратява неговото действие, включително увеличаване на нивата на кръвната глюкоза. Неговият антиовулаторен и прекратяващ ефект предотвратява употребата му за жени, които искат да забременеят.

лъчетерапия . Може да се използва като единична терапия или в комбинация с хирургична аблация. Риск от лъчева терапия е хипофункцията на хипофизната жлеза. Хипофункцията на хипофизната жлеза се среща при 20-40% от пациентите 10 години след лъчетерапията.

Усложнения - синдром на Кушинг

Остеопороза с повишен риск от фрактури на костите
Високо кръвно налягане
Диабет тип 2
Чести инфекции (Pneumocystis carinii, аспергилоза, кандидоза, нокардиоза, криптококоза и др.)
Загуба на мускулна маса и мускулна сила.

Библиография

Раджеш Раджпут. Синдром на Кушинг - актуализация в диагностиката и управлението. JIACM 2013; 14 (3-4): 235-41

Russell R. Lonser, MD, Lynnette Nieman, MD и Edward H. Oldfield, MD. Болест на Кушинг: патобиология, диагностика и управление. J Neurosurg 126: 404–417, 2017