Ако захарта остане в кръвта zm-online
Прави се разлика между различни форми на заболяване при захарен диабет. Далеч най-често срещаните пациенти в стоматологичната практика са пациенти с диабет тип 2, заболяване, при което телесните клетки са все по-нечувствителни към собствения инсулин на организма. Резултатът: нивата на кръвната захар се повишават - както и рискът от вторични заболявания: преди всичко сърдечни и съдови заболявания, чак до инфаркт или инсулт.
Докато диабет тип 1 е автоимунно заболяване, диабетът тип 2 е метаболитно разстройство, което се основава на генетично обусловена многофакторна податливост към болести. Проявата на болестта се предизвиква от рискови фактори. В допълнение към семейния стрес и по-напреднала възраст, това включва наличието на метаболитен синдром - т.е. комбинацията от различни рискови фактори като хипертония, дислипопротеинемия, затлъстяване и нарушен глюкозен толеранс и/или инсулинова резистентност.
Симптоми: Честите симптоми на диабет тип 2 са силно чувство на жажда, често уриниране, чувство на умора и изтощение, суха, сърбяща кожа, нежелана загуба на тегло, слабо зарастващи рани и повишена податливост към инфекции. Симптомите обаче са неспецифични и често не се възприемат като признак на диабетна метаболитна ситуация. Това обяснява защо диабетът често се диагностицира като вид случайна находка. Това е широко разпространено заболяване, броят на засегнатите се оценява на около осем милиона в тази страна. Той се увеличава стабилно от години, без да се вижда край на това развитие.
Модификацията на начина на живот е от съществено значение
За лечение и профилактика на заболяването специалистите препоръчват промяна на начина на живот към здравословен начин на живот - с достатъчно упражнения, балансирана, здравословна диета, нормализиране на телесното тегло и въздържане от никотин. Съпътстващите заболявания, които вече са явни, като хипертония и/или дислипопротеинемия, също трябва да се лекуват последователно.
Целеви коридори: Отделно от това, настоящата Национална здравна насока (NVL) за диабет тип 2 вече не формулира еднакви целеви стойности за лечение (за разлика от миналото). По-скоро целите на терапията се основават на констелацията на заболяването и индивидуалната ситуация на пациента - възраст, развитие на заболяването и съществуващи усложнения на диабета.
В NVL са посочени така наречените целеви коридори. Те са предназначени като информация за лекаря, специалиста по диабетно обучение, както и за пациента, и дават улики за това към кой целеви коридор обикновено трябва да се насочва в съответствие с текущото състояние на медицинските познания. Независимо от това, може да е препоръчително между лекар и пациент да се споразумеят за индивидуалните цели на терапията, които дори могат да се отклоняват от целевия коридор. Индивидуалните цели на терапията трябва да бъдат адаптирани към житейската ситуация на диабет тип 2, проверявани поне веднъж годишно и евентуално - според NVL - адаптирани към променящите се индивидуални обстоятелства.
Цели на лечението:
• Намаляването на риска от сърдечни, мозъчно-съдови и други макро-, както и микроангиопатични усложнения като слепота, необходимост от диализа и поява на невропатия
• профилактика и лечение на синдром на диабетно стъпало
• Предотвратяване и лечение на симптомите чрез подобряване на метаболитния контрол
• Лечение и подобряване на съпътстващите заболявания
• намаляване на заболеваемостта и смъртността
• поддържане и/или възстановяване на качеството на живот
• Минимизирането на страничните ефекти от терапията и стреса върху пациента, причинен от терапията
• увеличаване на компетентността, т.е. овластяване на пациента при справяне със заболяването
• намаляване на стигмата на заболяването
• насърчаване на спазването на терапията
Времето за общи целеви стойности приключи
Стойностите на кръвната захар на гладно (NBZ стойност), кръвната захар след хранене и HbA1c, които предоставят информация за дългосрочното качество на контрола на кръвната захар, са на разположение като параметри, на които се основават целите на терапията. Според NVL коридор HbA1c от 6,5 до 7,5 процента трябва да бъде насочен към хора с диабет тип 2, за да се предотвратят вторични усложнения. Намаляването на стойността на HbA1c под под 6,5 процента е препоръчително само ако намаляването може да се постигне чрез промяна в начина на живот самостоятелно или чрез лекарства, които не носят повишен риск от съответни странични ефекти, като например появата на тежка хипогликемия Повишаване на теглото, сърдечна недостатъчност или панкреатит.
Стойност 100-125 mg/dl се препоръчва за кръвна захар на гладно и стойност 140-199 mg/dl за кръвна захар след хранене.
NVL също дава препоръки по отношение на параметрите на метаболитния синдром: Съгласно това LDL холестеролът трябва да бъде намален до целева стойност от 100 mg/dl с възможно най-фиксирана доза статини. Ако имате наднормено тегло, трябва да намалите теглото си с индекс на телесна маса (ИТМ) от 27 до 35 кг/м 2 с около пет процента от телесното тегло, с ИТМ от 35 кг/м 2 с десет процента от телесното тегло.
По отношение на кръвното налягане, NVL препоръчва настройка на систолично под 140 mm Hg и диастолично в идеалния случай около 80 mm Hg. Препоръките предполагат, че съответните стойности се записват редовно, за да може да се намеси в терапевтичния режим, ако е необходимо.
Редовният скрининг е важен не само по отношение на рисковите фактори, но и по отношение на потенциалните усложнения на диабет тип 2. Това включва също изследване на бъбреците, за да се открие навреме всяка развиваща се диабетна нефропатия или скрининг за лезии на стъпалата с оглед на диабетното стъпало. Офталмологичен преглед също трябва да се организира веднъж годишно, за да се открие диабетна ретинопатия в ранен стадий.
Специален риск обаче е развитието на макросъдови усложнения, така че сърдечно-съдовият риск на пациента трябва да се наблюдава редовно.
Терапия: За всички диабетици тип 2 е от съществено значение да имат адекватна основна терапия с тренировки, хранене и упражнения, както и спиране на тютюнопушенето и научаване как да се справят със стреса. Ако това не е достатъчно, на втория етап е показана монотерапия с лекарства. В резултат на това трябва да бъде постигнат целевият коридор HbA1c от 6,5 до 7,5 процента. Ако това не е така в рамките на три до шест месеца, инсулиновата терапия или двойната комбинация от перорални антидиабетни лекарства е показана според информацията в NVL. След още три до шест месеца без задоволителен терапевтичен успех, трябва да се обмисли засилена инсулинова терапия и допълнителна комбинирана терапия за перорални антидиабетни лекарства.
При медикаментозната терапия метформинът е лекарството на първо място поради доказаната му ефективност по отношение на метаболитния контрол, намаляването на макросъдовия риск и други полезни свойства, по-специално ниското му влияние върху теглото и степента на хипогликемия. По време на терапията се очакват стомашно-чревни странични ефекти и промени във вкуса. Трябва да се има предвид и рискът от потенциално фатална лактатна ацидоза.
Терапията трябва да се коригира редовно
В случай на непоносимост към метформин или противопоказания е възможно предписването на DPP-4 инхибитор, SGLT-2 инхибитор, глинид, инхибитор на глюкозидаза, сулфонилурея или инсулин. В случай на двойна комбинация, лечение с GLP-1 рецепторен агонист също трябва да се обмисли.
При всички антидиабетни лекарства трябва да се вземат предвид особеностите. В случай на сулфонилурейни продукти, например, клиничната ефективност обикновено намалява в хода на лечението, така че тези вещества са подходящи само в ограничена степен като продължителна монотерапия за диабет тип 2, според NVL. Хипогликемия и наддаване на тегло също се очакват сред сулфонилурейните продукти. Инхибиторите на DPP-4 (инхибитори на дипептидил пептидаза-4) и глитини се оценяват по-благоприятно, тъй като за разлика от сулфонилурейната те не причиняват присъщ риск от хипогликемия поради техния начин на действие. Обсъден е обаче рискът от развитие на панкреатит и евентуално тумор на панкреаса.
Друга често използвана стратегия е инсулиновата терапия, като инсулинът е най-старото и най-ефективно лекарство за понижаване на глюкозата според NVL. В днешно време, съгласно насоката, се използват почти само човешки инсулини и инсулинови аналози, разработени от тях. Те могат да бъдат класифицирани в групи, които се различават по отношение на тяхната кинетика на действие. Групата човешки инсулини включва така наречените нормални инсулини и инсулините за забавяне (NPH инсулини, неутрален протамин глог). Групата инсулинови аналози включва краткодействащи инсулинови аналози инсулин лиспро, инсулин аспарт и инсулин глулизин, както и дългодействащите инсулинови аналози инсулин гларгин и инсулин детемир. Има и смесени инсулини.
Инсулиновата терапия е показана, ако целта на индивидуалната терапия не е постигната чрез промени в начина на живот и терапия с перорални антидиабетни средства или ако има противопоказания за перорални антидиабетни средства. В случай на първоначална метаболитна декомпенсация, може да е необходима първична инсулинова терапия, вероятно временно, съгласно насоките. Преди започване на инсулиновата терапия обаче трябва да се провери дали причината за неадекватния метаболитен контрол се дължи на неоткрит преди това автоимунен диабет, дали други фактори като инфекция или липса на съответствие причиняват неуспех на пероралната терапия на диабет или всъщност е реален неуспех на терапията перорални антидиабетни лекарства.
Друга индикация за инсулинова терапия е при бременни жени с диабет тип 2, както и при жени с гестационен диабет, които не могат да постигнат оптимален метаболитен контрол само чрез промяна на диетата си.
Кристин Ветер, научна и медицинска журналистка