Швейцарски медицински форум - кетоацидотична или хиперосмоларна декомпенсация при захарен диабет
DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2017.03077
Публикация: 15 ноември 2017 г.
Switzerland Med Forum 2017; 17 (46): 1015-1019
PD Dr. мед. Франсоа Р. Йорнайваз
Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
Service d’endocrinologie, diabétologie, хипертония и хранене, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG), Genève
Кетоацидотичната и хиперосмоларната декомпенсация са редки, но сериозни хипергликемични спешни ситуации при захарен диабет. Тяхното незабавно откриване, както и първоначалният им скрининг са важни, за да може пациентът да бъде насочен към подходящия специалист и бързо да гарантира оптимална грижа. Тази статия обобщава основите на скрининга и грижите при хипергликемични спешни ситуации.
Въведение
Кетоацидотичната (KAD) и хиперосмоларната декомпенсация (HOD) са двете най-сериозни остри усложнения при пациенти с диабет и представляват хипергликемични спешни състояния. KAD и HOD могат да се появят както при пациенти с диабет тип 1, така и от тип 2. KAD обаче е по-често при млади пациенти с диабет тип 1, а HOD е по-често при възрастни или пациенти в напреднала възраст с диабет тип 2. При много пациенти KAD и HOD също могат да се припокриват. Процентът на приеманията в болница за HOD е по-нисък от този за KAD и съставлява около 1% от всички приема в болница за захарен диабет. За KAD общата смъртност е под 1%, но за HOD е 10 пъти по-висока. Прогнозата за пациенти с KAD или HOD зависи главно от тежестта на дехидратацията, наличието на съпътстващи заболявания и възрастта (над 60 години).
Клинични прояви
Пациентите с KAD и HOD често страдат от умора в комбинация с класическите симптоми на хипергликемия като полиурия, полидипсия и загуба на тегло. Често се наблюдават стомашно-чревни оплаквания като гадене и повръщане с коремна болка. Могат да се появят и смущения в съзнанието, въпреки че това рядко е така. По време на клиничния преглед трябва да се обърне внимание преди всичко на признаци на дехидратация, а при пациенти с KAD - на дишане на Kussmaul. Клиничните прояви при хипергликемични аварийни ситуации са обобщени в таблица 1.
| Маса 1: Клинични прояви при хипергликемични аварийни ситуации (адаптирано от [5]). | |||
| Декомпенсация | Симптоми | Клинични признаци | презентация |
| Кетоацидотична декомпенсация (KAD) | Полидипсия, полиурия, слабост, загуба на тегло, гадене, повръщане, коремна болка | Хипотермия, тахикардия, тахипнея, дишане на Kussmaul, илеус, мирис на ацетон в дъха, замъглено състояние на съзнанието | - Бърз старт (в рамките на часове до дни) - По-често при тип 1 от диабет тип 2 |
| Хиперосмоларна декомпенсация (HOD) | Полидипсия, полиурия, слабост, загуба на тегло | Хипотермия, хипотония, тахикардия, депресивно състояние на съзнанието | - пълзящо начало (в рамките на дни до седмици) - При възрастни хора - По-често при тип 2 от диабет тип 1 |
Лабораторно изследване
Диагностичните критерии за KAD и HOD са изброени в таблица 2.
| Таблица 2: Диагностични критерии за кетоацидотична (KAD) и хиперосмоларна декомпенсация (HOD) (адаптирано от [1, 3]). | ||||
| Кетоацидотична декомпенсация | Хиперосмоларна декомпенсация | |||
| Лека форма (Плазмена глюкоза> 13,8 mmol/l) | Умерена форма (Плазмена глюкоза> 13,8 mmol/l) | Тежка форма (Плазмена глюкоза> 13,8 mmol/l) | Плазмена глюкоза> 33 mmol/l | |
| Артериално рН | 7.25-7.30 | 7.00-7.24 | 7.30 | |
| Ниво на бикарбонат в кръвта (mmol/L) | 15-18 | 10-15 | 18-ти | |
| Кетонни тела в урината | положителен | положителен | положителен | Ниска |
| Серумни кетонни тела | положителен | положителен | положителен | Ниска |
| Серумна осмоларност | Променлива | Променлива | Променлива | > 320 mOsm/kg |
| Анионна празнина | > 10 | > 12 | > 12 | Променлива |
| Психично състояние | Ясно | Ясно/замаян | Ступор/кома | Ступор/кома |
Патофизиология
Патогенезата на KAD и HOD не трябва да бъде част от този преглед, тъй като тя беше разгледана в принос на Швейцарския медицински форум през 2015 г. [2].
терапия
Лечението на хипергликемични аварийни ситуации е показано на Фигура 1. Трябва да се отбележи, че кетонните тела в урината не трябва да се проверяват отново след успокояване на KAD, тъй като тук се определят продуктите на разграждане на β-хидроксибутират, чието откриване в урината все още може да бъде положително, дори ако KAD вече не може да бъде открит в кръвната плазма . Следователно контролът на кетонните тела в KAD в идеалния случай трябва да се извършва чрез директно измерване на β-хидроксибутират в кръвната плазма и евентуално чрез определяне на кетонните тела в капилярната цяла кръв.
цял екран Илюстрация 1: Лечението на хипергликемични аварийни ситуации (адаптирано от [2, 3]). KAD = кетоацидотична декомпенсация, HOD = хиперосмоларна декомпенсация.
Хидратация
Интравенозната хидратация е критичен аспект при управлението на хипергликемични спешни състояния. Това може да увеличи вътресъдовия обем, да възстанови бъбречната перфузия и да намали инсулиновата резистентност. Трябва да се вземе предвид първоначалният баланс на течностите (хиповолемичен шок, лека дехидратация, кардиогенен шок). Предпочитаният разтвор е изотоничен физиологичен разтвор (0,9% NaCl), който първоначално се прилага през първите 2-4 часа при скорост на инфузия 500-1000 ml/h. Ако нивото на натрий надвишава 150 mmol/L, възможна е инфузия с 0,45% NaCl, когато се прилага в отделението за интензивно лечение или мониторинга. Ако стойността на глюкозата достигне около 11,1 mmol/l (KAD) или 16,7 mmol/l (HOD), 5 или 10% разтвор на глюкоза (първоначално при скорост на инфузия 40 ml/h) заедно с (0,45- или 0,9%) Приложен NaCl.
инсулин
И накрая, остава да се спомене, че докато пациентът получава интравенозна инсулинова терапия и консумира храна, прандиалният болус с краткодействащ инсулин трябва да се прилага подкожно преди всяко хранене, тъй като интравенозно приложените болуси имат много кратък ефект, поради което храненията не и може да възникне хипергликемия с отскок.
калий
По принцип незабавното добавяне на калий не е показано при първоначални стойности на серумния калий над 5,2 mmol/l. Ако стойностите са под 3,3 mmol/l, калият трябва да се прилага в доза 10–20 mEq/h, а инсулинът трябва да се прилага, докато нивото на калий се повиши до 3,3 mmol/l. Ако първоначалната стойност на калий е между 3,3 и 5,2 mmol/l, доза от 20–30 mEq калий на литър течност по принцип е достатъчна за повечето пациенти.
бикарбонат
Не се препоръчва рутинно приложение на бикарбонат. Ако стойността на рН е под 6,9, трябва да се обмисли приложението на 50–100 mmol бикарбонат в 500 ml 0,45% разтвор на NaCl в рамките на един час, докато се достигне стойност на рН от най-малко 7,0 . Не се препоръчва приложение на бикарбонат, ако рН е най-малко 7,0.
фосфат
Добавянето на фосфати почти никога не е показано за KAD или HOD. При пациенти с доказани респираторни или сърдечни проблеми и ниво на серумен фосфат по-малко от 0,32 mmol/l, обаче, може да се обмисли приложение на фосфат. Описани са случаи на хипокалциемия, дължащи се на приложение на фосфат, особено при деца с KAD.
Преминаване от интравенозно към подкожно приложение на инсулин
По принцип това се случва, след като KAD или HOD утихнат. Трябва да се отбележи, че клиничното състояние на пациента трябва да се вземе предвид, дори ако има ясни признаци, че съответната спешна ситуация отслабва. Например, пациент, който все още се чувства болен и не може да яде храна, вероятно не трябва да бъде преминат към подкожна инсулинова терапия веднага. KAD, който е утихнал, се определя като стойност на глюкозата 7,3, бикарбонатна стойност ≥18 mmol/l и анионна междина ([Na +] - [(Cl - + HCO3 -)]) ≤12 mmol/l. Счита се, че HOD е отшумял, когато серумният осмоларитет на пациента е нормален
Декларация за оповестяване
Авторът не е декларирал никакви финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.
Кредити
Адрес за кореспонденция
PD Dr. мед. Франсоа Р. Йорнайваз
Service d’endocrinologie, diabétologie, хипертония и хранене, Hôpitaux Universitaires de Genève (HUG)
Rue Gabrielle-Perret-Gentil 4
CH-1225 Genève 14
francois.jornayvaz [at] hcuge.ch
литература
1 Jornayvaz FR. Първоначално лечение при съмнение за захарен диабет. Швейцарски медицински форум 2015; 15 (47): 1097-103.
2 Sigrist S, Brändle M. Хипергликемични спешни ситуации при възрастни. Швейцарски медицински форум 2015; 15 (33): 723–28.
3 Zellweger A, et al. Хипергликемична криза при възрастни пациенти с диабет. Диабетна грижа 200; 32 (7): 1335-43.
4 Dhatariya KK, Vellanka P, Лечение на диабетна кетоацидоза (DKA)/хипергликемично хиперосмоларно състояние (HHS): Нови постижения в управлението на хипергликемична криза (Великобритания срещу САЩ).
Curr Diab Rep.2017; 17:33.
5 Fayfman М, et al. Управление на хипергликемични кризи: Диабетна кетоацидоза и хипергликемично хиперосмоларно състояние. Med Clin N Am 2017; 101 (3): 587-606.
6 Umpierrez G, Korytkowski M. Диабетични спешни състояния - кетоацидоза, хипергликемично хиперосмоларно състояние и хипогликемия. Nat Rev Endocrinol 2016; 12 (4): 222-32.
Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/