Разследвания за бременност и операции
Около една на 500 жени се нуждае от акушерска хирургия и образна диагностика по време на бременност.
Най-честите не акушерски хирургични спешни случаи които усложняват бременността са: остър апендицит, холецистит и чревна непроходимост. Други състояния, които могат да изискват операция по време на бременност, включват: кисти на яйчниците, маси или торзии, симптоматична холелитиаза, тумори на надбъбречната жлеза, патологии на далака, симптоматични хернии, усложнения от хронично възпалително заболяване на червата и коремна болка с неизвестна етиология.
В ранните години от въвеждането на лапароскопската техника имаше противоречия относно ефекта на фетусната перфузия и травмите на матката, които биха противопоказали хирургичната техника по време на бременност. Тъй като хирурзите са натрупали опит в лапароскопия, това се превърна в предпочитаната терапевтична процедура при много хирургични състояния на бременната пациентка.
Физиологичните промени в тялото на бременната жена и нарастващата чувствителност на плода през първия триместър към различни вещества, въведени в тялото, радиация и хипоксия създават проблеми с прилагането на местна или обща анестезия в случай на хирургическа намеса или медикаменти. Употребата на лекарства, образни и хирургични техники при бременни жени е показана само в спешни случаи, които застрашават живота на майката или плода, балансирайки страничните ефекти. (1)
Образни техники при бременност
ултразвук по време на бременност е безопасно и полезно за идентифициране на етиологията на острата коремна болка. Болка в корема при бременната пациентка може да се разграничи на гинекологични причини и nonginecologice. Когато се препоръчват рентгенографски изследвания, ултразвукът се счита за безопасен, без никакви неблагоприятни ефекти върху майката или плода. Рентгенографският тест е от основно предназначение за повечето причини за коремна болка, включително: торсионни или придатъчни маси, руптура на плацентата, плацента praevia, руптура на матката и смърт на плода. Ултразвукът по време на бременност е полезен и при изучаване на няколко негинекологични причини за коремна болка, включително симптоматични камъни в жлъчката и апендицит. (1)
Рискът от йонизиращо лъчение
Значително излагане на радиация може да доведе до хромозомни мутации, неврологични аномалии, умствена изостаналост и повишен риск от левкемия в детството. Кумулативна доза облъчване е основният рисков фактор за фетални странични ефекти, но също така е важен фетална възраст при излагане. Феталната смъртност е висока, когато експозицията настъпи през първата седмица от зачеването. Препоръчва се кумулативната доза на облъчване при бременност да не надвишава 5-10 рад. Например, дозата на облъчване на дизайнерския продукт в a коремна рентгенова снимка на корема е 0, 1-0, 3 rad, докато в a CT тазова дозата достига до 5 рад. (2. 3)
Най-чувствителният период за тератогенеза на централната нервна система това е между 10-17 гестационна седмица и през това време трябва да се избягват рутинни рентгенови лъчи. При по-напреднала бременност рискът е по-висок за хематологични новообразувания от детството. Основната честота на рак и левкемия при деца е 0, 3%. Радиацията може да увеличи тази честота с 0,06% на 1 рад, пуснат в плода. Излагането на плода на 0, 5 рад увеличава риска от спонтанен аборт, спонтанни малформации, умствена изостаналост и детски новообразувания. (3)
Компютърна томография
CT може да се използва за оценка на болки в корема при бременни жени. Радиационното облъчване на плода може да бъде до 2 rad при сканиране на таза, но може да достигне 5 rad при сканиране на корема и таза. (3)
Магнитен резонанс
ЯМР е отлично образно изследване на меките тъкани без йонизиращо лъчение и безопасно при бременни жени. Някои лекари изразяват загриженост относно негативните ефекти от акустичен шум в сравнение с плода, но не са докладвани специфични неблагоприятни ефекти върху развитието на плода след използването на ЯМР. гадолиний интравенозно преминава през плацентата и може да увреди, следователно употребата ЯМР натоварването трябва да бъде ограничено в избраните случаи. (4)
Ядрена медицина
Прилагането на радионуклиди за диагностични изследвания обикновено е безопасно както за майката, така и за плода. Radiofarmacoceuticele като технеций 99м, може да се прилага в дози с обща експозиция на плода под 0,5 rad.
холангиография
Интраоперационната и ендоскопска холангиография излага майката и плода на минимално облъчване и може да се използва селективно по време на бременност. Долната част на корема трябва да бъде защитена по време на проучването, за да се намали рискът от излагане на плода. Експозицията в холангиографията се оценява на 0,2 - 0,5 rad. Флуороскопията освобождава доза от 20 рад/минута, но варира в зависимост от използваното рентгеново оборудване, позицията на пациента и нейния размер. Радиацията по време на ретроградна ендоскопска холангиопанкреатография е 2-12 рад. Рискът от кървене след процедурата при не акушерски пациенти е 1,3%, а при панкреатит до 11%. Алтернативите включват интраоперативна ултразвук и холедохоскопия. Това са приемливи методи за бременни жени. ЯМР холангиопанкреатографията е широко приета алтернатива. (5)
Лапароскопия и бременност
Лапароскопията може да се извърши безопасно във всеки триместър на бременността. По-рано се препоръчва да се отложи интервенцията до втория триместър, за да се намали рискът спонтанен аборт и недоносеност. Неотдавнашната литература показва, че лапароскопията може да се извършва по всяко време на бременността без проблеми. Предполага се, че гестационната възрастова граница за успешна лапароскопия по време на бременност е 26-28 седмици. Проучванията отхвърлят твърдението. Въпреки че лапароскопията може безопасно да се извърши по време на бременност с добра прогноза за майката и плода, дългосрочните ефекти върху детето все още не са добре проучени. (6)
Рискове от анестезия през първия триместър
Смъртта на майката е рядка след неакушерска операция. Физиологията на майката започва да се адаптира към бременността след 8 гестационна седмица, след което сърдечните, хемодинамичните, дихателните, метаболитните и фармакологичните параметри се модифицират значително. През увеличете вентилацията на минута и консумация на кислород и намалено подаване на кислород, бременните жени стават по-бързо хипоксемични. Контролът на дишането се превръща в предизвикателство заради него качване на тегло на шийните тъкани и a повишена васкуларност на лигавиците. Лекарствен метаболизъм тя се променя и води до разлики между плазмените протеини и обема на разпределение. След тези специфични за бременността промени, анестетичните странични ефекти могат да станат по-чести. (8)
Предимствата на лапароскопията срещу отворената хирургия
Лапароскопията има множество предимства при бременни жени: намаляване респираторна депресия поради ниски следоперативни наркотични нужди, намален риск от усложнения на раната, хиповентилация на майката намален следоперативен период, по-кратка хоспитализация и по-нисък риск от тромбоемболични събития. Добрата визуализация при лапароскопия намалява риска от раздразнителност на матката, като намалява нуждата от манипулация на матката. Ниската раздразнителност на матката води до ниска честота на спонтанен аборт и преждевременно раждане. (3)
Инсуфлационното налягане на CO2 от 10-15 mmHg може безопасно да се използва при бременни жени. Фетална ацидоза и свързаната фетална нестабилност в CO2 пневмоперитонеум е документирана в проучвания върху животни, въпреки че не са установени дългосрочни ефекти. Феталната ацидоза след инсуфлация не е документирана при човешкия плод, но отрицателните ефекти на ацидозата са довели до мониторинг на CO2 при майката. (3)
Лапароскопска холецистектомия
В миналото се препоръчва неоперативно лечение на симптоматична холелитиаза по време на бременност. В момента ранната хирургия е избор. Времето на интервенцията води до увеличаване на хоспитализацията, спонтанни аборти, преждевременно раждане. Неоперативното лечение на камъни в жлъчката при бременни жени причинява повторение на симптомите при над 50% от пациентите и 23% от тях развиват остър холецистит и панкреатит. Литиазният панкреатит причинява смърт на плода при 10-60% от бременните жени. (3)
Лапароскопска апендектомия
Операцията може да се извърши безопасно при бременни жени с апендицит. Предпочита се като терапевтичен подход.
Резекция на твърди органи
Доказано е, че лапароскопската адреналектомия по време на бременност е ефективна при контролиране на първичен хипералдостеронизъм, синдром на Кушинг и феохромоцитом.
Лапароскопската спленектомия стана широко приета като хирургичен подход при бременност. Бременни жени с антифосфолипиден синдром, наследствена сфероцитоза и автоимунна тромбоцитопенична пурпура са подложени на лапароскопска спленектомия с добра прогноза за майката и плода.
Спомагателни маси
Лапароскопията е безопасно и ефективно лечение за бременни жени с маса симптоматични кисти на яйчниците. Честотата на тези кистозни маси по време на бременност е 2/5, като най-често се наблюдава през първия триместър. 95% от кистите с диаметър по-малък от 6 cm ремитират спонтанно, поради което в тези случаи е показано неоперативно лечение. Притесненията относно злокачествения потенциал на тези лезии доведоха до отстраняване на кисти, които продължават в продължение на 16 седмици и са с диаметър над 6 cm. Ако е показана операция, различни доклади поддържат лапароскопия във всеки триместър. (7)
Класически (отворени) операции по време на бременност
Рядко се препоръчват открити операции на корема, само при спешни случаи (пътни инциденти, интраабдоминално кървене, чревни перфорации, перитонит, разкъсвания на органи) или такива, включващи отваряне на гръдния кош при тежка сърдечна стеноза. Рисковете произтичат от физиологични промени по време на бременност за майката (хипотония, хипокоагулация, непристъпни позиции на операционната маса, белодробна хипоксия чрез намаляване на наддиафрагмалното пространство, постоянна компресия върху вътрешните органи и големи съдове, чести тромбоемболии) и за плода (спонтанни контракции и риск от спонтанен аборт или раждане), освобождаване в кръвта на майките вазоактивни агенти, които променят сърдечната честота на плода и плацентарната хипоперфузия/хипоксия).
Операция на отворено сърце По време на бременност обикновено се понася добре от майката, но прогнозата на плода е променлива. Тази операция, ако е задължителна, може да се извърши през първия триместър, но се препоръчва да се отложи до втория триместър на бременността. Индикациите за операцията са тежка митрална или аортна стеноза или регургитация и дисекация на аортата. В медицинските доклади майчината смъртност е между 1,5-5% и феталната смъртност между 16-35%. Сърдечно-белодробен байпас извършена в операцията води до нефизиологично състояние, което променя физиологичните компоненти на кръвта, коагулацията и освобождава вазоактивни вещества. Всичко това в съчетание с непулсиран поток, хипотония и хипотермия може да повлияе неблагоприятно на плода от плацентарна хипоперфузия, фетална хипоксия, брадикардия и фетална смърт. (9)
Стоматологични интервенции при бременност
Рентгеново изображение на устната кухина не е противопоказан по време на бременност. Местните анестетици с епинефрин могат да се използват по време на бременност, а лидокаинът е лекарство от клас В по време на бременност. Теоретично съществува загриженост относно ефекта на епинефрин върху маточния мускул. Проучванията обаче не показват този ефект при бременни жени. Честотата на малформации не се увеличава след употребата на епинефрин. Но използвайте азотен оксид трябва да се ограничи до случаите, когато местните и локални анестетици са недостатъчни. Бременната жена е изложена на риск от стомашна аспирация поради стомашната пълнота и некомпетентния долен езофагеален сфинктер, поради което положението на пациента в стоматологичния стол е полуседнало, като се избягва прекомерна седация.
Лекарствата, които могат да се използват в стоматологията и бременността, включват: пеницилин, еритромицин, амоксицилин, цефалоспорини, клиндамицин, ацетаминофен, меперидин, морфин, ибупрофен и напроксен. Следното няма да се прилага на бременната жена: аспирин, производни на кодеина, тетрациклини, хинолони или кларитромицин (само сред лекарствата, които обикновено се препоръчват в стоматологията).
Когато бременната жена лежи по гръб, матката през 3 триместър може компресира долната кава и предотвратява връщането на вените към сърцето, причинявайки церебрална и маточна хипоксия. Пациентът може да изпита световъртеж и гадене. Пациентката може да бъде поставена полуседнала от лявата страна на тялото или да бъде поставена възглавница под левия й ханш, за да изтласка матката надясно.
Няма данни, които да подкрепят времето на стоматологичните интервенции по всяко време на бременността, включително първия триместър. Идеалното време за по-трудоемки интервенции е първата половина на 2-ри триместър, когато рискът от тератогенност е преминал, повръщането е по-рядко и матката не е достатъчно голяма, за да причини дискомфорт.
Зъбна амалгама е най-широко използваният материал за възстановяване на задните зъби. Смоли, стъклени йономери, злато или порцелан са алтернативни материали. Амалгамите са по-трайни и по-евтини, но малко се знае за връзката им с бременността. Бисфенол-А, един от химикалите в смолите, ще има ендокринна роля в проучванията върху животни. Смолите и амалгамата се считат за риск от В по време на бременност, съгласно насоките на FDA за лекарства за бременност. Все още няма данни в подкрепа на неблагоприятните ефекти на вдишаните живачни пари. (10)
Ваксини по време на бременност
При ваксиниране на бременни и кърмещи майки е важно да се прави разлика между живи и инактивирани ваксини. Няма теоретични причини да се подозира връзката на инактивирана ваксина с повишен риск от нежелани събития по време на бременност. Живи ваксини обаче също варицела, едра шарка, рубеола, жълта треска, морбили, HPV, BCG, интраназален грип, тиф. Трябва да се избягва поради теоретичния риск от предаване на болестта на плода.
Органични продукти и бременност
Няма известни рискове за плода или майката след приложение имунен глобулин за пасивна имунизация. По принцип бременните жени също не трябва да получават имунни модулатори инфликсимаб или ритуксимаб. Имуноглобулини G преминава през плацентата и съществува риск от понижаване на Т-лимфоцитите при майката и плода. (11)
Други лабораторни изследвания при бременност
Изпълнението не се препоръчва по време на бременност тестове за хормонално предизвикателство за оценка на функцията на някои ендокринни органи: панкреас, хипофиза, надбъбреци, яйчници. Позволено е IDR тестване по време на бременност обаче не се препоръчва алергични тестове по време на бременност. Разрешени са всички видове тестове, които оценяват различни биологични параметри на тялото и включват само вземане на биологични проби (кръв, урина, изпражнения, остатъци от лигавиците, проби от ексудат). При спешни случаи може да се практикува перикардоцентеза, парацентеза или торакоцентеза.
Рентгенографията, извършена по време на бременност, е противоречив медицински акт, като се има предвид нивото на използваната радиация и техните възможни последици върху откритото тяло.