Подход към дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност
Справяне с дисфункцията на щитовидната жлеза по време на бременност
Първо публикувано: 28 май 2020 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Med.135.3.2020.3240
Резюме
Дисфункцията на щитовидната жлеза е нарушение, което често се среща по време на бременност, най-често се диагностицира преди зачеването. Основната грижа по отношение на неговата диагноза е да се избегне появата на майчино-фетални усложнения, които са неизбежни обективизирани в случай на декомпенсация на функцията на щитовидната жлеза. Има многобройни дебати относно лечението на нарушения на щитовидната жлеза по време на бременност, особено по отношение на установяването на праг за корекция на хипотиреоидизма и фармакологичната стратегия в случай на хипертиреоидизъм. Последните проучвания са изчислили, че целенасочените изследвания на функцията на щитовидната жлеза в групи с риск за развитие на такава патология са пропуснали приблизително 40% от хипотиреоидизма при бременни жени и поради това е създадена концепцията за прилагане на универсален скрининг за улесняване на ранната диагностика на това състояние и за установи своевременно терапевтично поведение.
Обобщение
Дисфункцията на щитовидната жлеза е често срещано заболяване по време на бременност, най-често се диагностицира преди зачеването. Основната грижа при диагностицирането му е да се избегне появата на майчино-фетални усложнения, които неизбежно стават обективни в случай на декомпенсация на функцията на щитовидната жлеза. Има много дискусии относно управлението на заболяванията на щитовидната жлеза по време на бременност, особено по отношение на установяването на праг за корекция на хипотиреоидизма и фармакологичната стратегия в случай на хипертиреоидизъм. Последните проучвания са изчислили, че целенасоченото изследване на функцията на щитовидната жлеза в рискови групи е пропуснало около 40% от хипотиреоидизма при бременни жени, а оттам и концепцията за прилагане на универсален скрининг, за да се улесни ранната диагностика на това състояние и да се установи терапевтичен курс на действие. подкани.
Бременността оказва значително влияние върху щитовидната жлеза и нейната функция. Неадекватната адаптация на жлезата към промените, специфични за гестационния период, води до дисбаланс на нейната хомеостаза и до частична загуба на нейната функция. Многобройни фактори, като повишено плазмено титриране на тиреоидни хормони чрез повишен бета-HCG, загуби на йод чрез повишена гломерулна филтрация, нарушения в разпределението на трансплацентарния йод или нарушен метаболизъм на периферния тиреоиден хормон водят до хипотиреоидизъм при жени с ограничен щитовиден резерв или йоден дефицит (1) .
Като се има предвид хетерогенността на бета субединицата на TSH и човешкия хорион гонадотропин, стимулирането на ендогенното производство на тиреоиден хормон може да имитира началото на тиреотоксикоза. Повишен титър на свободните хормони на щитовидната жлеза в серума често се идентифицира при пациенти с бременна хиперемеза, но не изисква лечение, предвид ограниченото развитие на тези биохимични вариации (2) .
Тиреоидните хормони на майката играят специална роля в нормалното развитие на плода, като се има предвид, че щитовидната жлеза на плода започва синтеза на хормони след 16-та седмица от бременността, поради което дисфункцията на щитовидната жлеза на майката може да има неблагоприятни ефекти върху продукта на зачеването ( 3) .
Хипотиреоидизъм и бременност
Клиничният хипотиреоидизъм се определя от ниска стойност на свободната фракция на хормона Т4 (fT4) и от повишаване на серумната концентрация на тиреостимулиращ хормон (TSH), установено в 0,5% от случаите при бременност, докато субклиничният хипотиреоидизъм (TSH) повишен, нормален fT4) се среща при 4-8% от бременностите (4). Диагнозата на това състояние се потвърждава от биохимични анализи на TSH и fT4. Референтните интервали за изследване на функцията на щитовидната жлеза при бременни жени се различават от тези в останалата част от населението, както и трите тримесечия на бременността при същия пациент. Като се има предвид, че средното ниво на TSH през първия триместър на бременността е по-ниско от това на небременните жени, препоръчва се прилагането на специфични интервали за всеки триместър на бременността, за да се избегне недостатъчното диагностициране на това състояние (5) .
При клиничен хипотиреоидизъм могат да възникнат множество усложнения. Това са преждевременно раждане, ниско тегло при раждане, гестационен диабет, хипертония, предизвикана от бременността, аномалии на плацентата, вътреутробна смърт на плода и спонтанен аборт. В проучване на дефицит на хормони на щитовидната жлеза по време на бременност, което включва 25 000 бременни жени през втория триместър на бременността, Haddow et al. подчертаха катастрофалните ефекти, които хипотиреоидизмът на бременността имаше върху невропсихичното развитие на плодовете. Средният коефициент на интелигентност на децата, родени от майки с високи нива на TSH, е със 7 точки по-нисък от този на деца с майки, чийто TSH по време на бременност е бил във физиологични параметри (p = 0,005) (3,5,6,13 ) .
Изолираният хипотиреоидизъм по време на бременност се определя като нормална стойност на TSH при майката, за разлика от серумната концентрация на fT4 под 5-ия или 10-тия процентил. .
Много проучвания подчертават неизбежните рискове, които могат да възникнат при липса на подходящо лечение за субклиничен хипотиреоидизъм. Поради тази причина при такива обстоятелства клиницистите трябва да бъдат подканени да започнат терапия със синтетични хормони на щитовидната жлеза.
В случай на хипотиреоидна бременна жена с предконцепционална заместителна терапия се препоръчва да се увеличи дозата на левотироксин с приблизително 25-50%.
Необходимото количество левотироксин също зависи от етиологията на състоянието, като е по-високо в случай на хирургично индуциран хипотиреоидизъм или пост-аблация с радиоактивен йод.
Когато се открие дефицит на хормони на щитовидната жлеза по време на бременност, се препоръчва започване със следните дози левотироксин:
1,20 µg/kg/ден за субклиничен хипотиреоидизъм със стойности на TSH ≤4,2 mU/l
1,42 µg/kg/ден за субклиничен хипотиреоидизъм със стойности на TSH между 4,2 и 10 mU/l
2,33 µg/kg/ден за клиничен хипотиреоидизъм.
Регистрацията на бременната жена в кабинета по семейна медицина включва и препоръката за извършване на набор от тестове, сред които необходими за скрининга на функцията на щитовидната жлеза са: fT4 и TSH +/- анти-TPO игла.
Стойностите на TSH трябва да се преоценят най-малко 4-6 седмици през първия триместър и след това веднъж на тримесечие, а дозата на левотироксин трябва да се коригира, за да се намали TSH (5) .
Еутиреоидната бременност с положителни антитела срещу TPO трябва да се наблюдава за хипотиреоидизъм и да се оценява на 4 седмици през първата половина на бременността и поне веднъж между 26 и 32 седмици от бременността (7). .
Дозата след раждането, левотироксин трябва да се коригира до стойностите преди зачеването и серумният TSH трябва да се преоцени през интервал от 6 седмици (7) .
Скрининг на функцията на щитовидната жлеза при бременност
Скринингът е процес, който идентифицира привидно здравата популация в риск от развитие на заболяване. Универсалният скрининг за асимптоматични бременни жени през първия триместър на бременността е спорен. Американската асоциация на щитовидната жлеза препоръчва измерване на TSH при симптоматични бременни жени в район с умерено-тежък йоден дефицит или фамилна анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза, диабет тип 1, анамнеза за спонтанен аборт/преждевременно раждане, облъчване на маточната шийка или болестно затлъстяване ( ИТМ> 40 kg/m 2). В насоките на Американското общество по ендокринология някои членове препоръчват скрининг, докато други не. Всички настоящи препоръки поддържат целенасочена скрининг стратегия, но такава стратегия може да пропусне между 33% и 80% от случаите на хипотиреоидизъм (6,8) .
Хипертиреоидизъм и бременност
Болестта на Грейвс е автоимунно заболяване на щитовидната жлеза, което се проявява в тиреотоксикоза, като се диагностицира чрез идентифициране на антитела срещу TSH рецептор (TRab) в серума на майката. Преходният гестационен хипертиреоидизъм се различава от болестта на Грейвс по липса на лабораторни промени/симптоми на зачеване, липса на гуша, екзофталм и по отношение на лабораторните тестове откриваме, че TSH/fT4 предполага хипертиреоидизъм, липса на TRab антитела и връщане към нормалното fT4 във втората част на бременността (8) .
Синтетични антитиреоидни лекарства. Медикаментозната терапия се препоръчва за пациенти с болест на Грейвс, токсичен аденом на щитовидната жлеза или токсична многоузлова гуша. В тази връзка целта на терапията е да се използва минималната доза синтетични антитиреоидни лекарства, които биха могли да контролират прогресията на заболяването, за да се избегнат майчино-фетални усложнения. Дозата трябва да се коригира така, че серумните нива на fT4 да се поддържат над нормалния референтен диапазон, за да се предотврати увреждане на плода от дефицит на тиреоиден хормон и индуциран от лекарства хипотиреоидизъм. И пропилтиоурацилът, и карбимазолът преминават през плацентата и влияят отрицателно върху развитието на плода, като свързаните рискове са фетална гуша и преходен хипотиреоидизъм. И двете лекарства могат да причинят гранулоцитоза при майката.
Пропилтиоурацил се препоръчва като терапия от първа линия при лечението на свързания с бременността хипертиреоидизъм, тъй като карбимазолът се свързва с фетални вродени дефекти. Ендокринолог или лекуващ лекар с опит в лечението на нарушения на щитовидната жлеза трябва да коригира терапевтичната доза според тежестта на хипертиреоидизма. В периода след раждането неонатологът трябва да бъде информиран дали майката е получавала някакво синтетично антитиреоидно лечение по време на бременност или е имала TRab антитела по време на бременността за стриктно проследяване на функцията на щитовидната жлеза на новороденото. Съществува повишен риск от рецидив на болестта на Грейвс в следродилния период, особено при бременни жени, които са прекратили лекарствената терапия по време на бременност. Lapwings могат да използват левотироксин или синтетични антитиреоидни лекарства дори по време на кърмене (7,9) .
Тиреоидит с поява в следродилния период може да има за субстрат както хипотиреоидизъм, така и тиреотоксикоза, или и двете през първата година след раждането. Честотата на тиреоидит е 7-10%, варираща в зависимост от количеството йод в храната и някои генетични фактори (11) .
Това състояние в следродилния период се инициира от неправилна адаптация на имунитета след неговото потискане по време на бременност, обикновено при хора с повишена податливост към развитие на заболяване на щитовидната жлеза.
Обикновено проявите, свързани с тиреоидит след раждането, не се подчертават при контрола от 6 седмици след раждането, така че семейните лекари трябва да вземат предвид появата му след периода на раждането. Добавянето на селен изглежда е ефективно за предотвратяване на следродилен тиреоидит при пациенти в риск. Трябва да се обмисли оценка на TSH за 5-10 години след раждането, тъй като тези пациенти имат по-висок риск от развитие на клиничен хипотиреоидизъм (9,10,11,12) .
Дисфункцията на щитовидната жлеза по време на бременност е често срещано акушерско състояние, управлявано предимно от семейния лекар. Като обобщение на горното, ще изтъкнем основните препоръки:
Трябва да се спазват референтни интервали на TSH за всеки триместър на бременността.
Диагнозата клиничен хипотиреоидизъм се определя като наличие на високо ниво на TSH (> 2,5 mIU/l) едновременно с ниско ниво на серумен fT4.
При пациенти с предрецептивно потвърден хипотиреоидизъм, функцията на щитовидната жлеза трябва да се проследява, в идеалния случай, предварително, при потвърждаване на бременността или при първата антенатална консултация, две седмици след корекция на дозата на левотироксин, поне на тримесечие и 2-6 седмици след операцията. раждане.
В случай на хипотиреоидизъм, потвърден при диагностициране на бременността, дозата на левотироксин трябва да се увеличи с 25/g/ден.
За новодиагностицирани пациенти началната доза левотироксин ще бъде 100/g/ден, впоследствие коригирана след повторни лабораторни изследвания с интервал от две седмици.
Ако семейният лекар не може ефективно да контролира нивото на TSH, той ще насочи пациента към ендокринологична служба.
Ако се идентифицират антитела срещу TSH анти-рецептори, семейният лекар трябва да насочи пациента за ендокринологична консултация, като акушер-гинекологът също трябва да бъде информиран.
Всички жени с хипертиреоидизъм трябва да бъдат изследвани от началото на бременността от ендокринолог и акушер.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.
Библиография
Saraladevi R, Kumari TN. Разпространение на нарушение на щитовидната жлеза при бременност и резултат от бременността. ЦЕЛЯ СЕ. 2016 г. 3 (3): 1-11.
Girling J, Martineau M. Щитовидна жлеза и други ендокринни нарушения при бременност. Акушерство, гинекология и репродуктивна медицина. 2010; 20 (9): 265-271.
Yim CH. Актуализация на лечението на заболяванията на щитовидната жлеза по време на бременност. Ендокринол Метаб (Сеул). 2016 г. 31 (3): 386-391.
Хан I, Окосиеме OE, Lazarus JH. Съвременни предизвикателства във фармакологичното управление на дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност. Експерт Rev Clin Pharmacol. 2017 януари; 10 (1): 97-109.
Lazarus J, Brown RS et al. 2014 Насоки на Европейската асоциация на щитовидната жлеза за лечение на субклиничен хипотиреоидизъм при бременност и при деца с дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност. Европейски вестник за щитовидната жлеза. 2014; 3: 76-94.
Stagnaro-Green A, Abalovich M et al. Насоки на Американската асоциация на щитовидната жлеза за диагностика и лечение на заболяванията на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането. Щитовидна жлеза. 2011; 21 (10).
King JR, Lachica R et al. Диагностика и лечение на хипертиреоидизъм при бременност: Преглед. Obstet Gynecol Surv. 2016 ноември; 71 (11): 675-685.
Smith A, Ecless-Smith J et al. Нарушения на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането. Aust Prescr. 2017 г .; 40 (6): 214-219.
Keely EJ. Тиреоидит след раждането: автоимунно разстройство на щитовидната жлеза, което предсказва бъдещото здраве на щитовидната жлеза. Obstet Med. 2011; 4 (1): 7-11.
Andersen SL, Laurberg P. Управление на хипертиреоидизъм по време на бременност: съвременни перспективи. Int J Дамско здраве. 2016 г. 8: 497 504.
El Baba KA, Azar ST. Дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност. Международен вестник по обща медицина. 2012; 5: 227-230.
De Groot L, Abalovich M et al. Управление на дисфункция на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. Насоки за дисфункция на щитовидната жлеза при бременност J Clin Endocrinol Metab. 2012; 97 (8): 2543-2565.
Haddow JE, Palomaki GE et al. Дефицит на щитовидната жлеза при майката по време на бременност и последващо невропсихологично развитие на детето. N Engl J Med. 1999; 341 (8): 549-55.