Нарушения на щитовидната и костната система; Списание Гален
Тиреоидните хормони са от съществено значение за развитието на скелета. Хипотиреоидизмът при деца причинява забавено развитие на скелета, нарушен линеен растеж и увреждане на костното натрупване на минерали. Епифизната дисгенезия се сигнализира от класическите характеристики на епифизите при рентгенография. Заместването на тиреоидния хормон стимулира възстановяването на растежа и узряването на костите, но възстановяването може да бъде непълно в зависимост от продължителността и тежестта на хипотиреоидизма преди лечението. При възрастни тиреотоксикозата причинява тежка остеопороза и евентуално фрактури, но случаите са редки поради бърза диагностика и лечение. Последните данни обаче показват, че субклиничният хипертиреоидизъм е свързан с ниска костна минерална плътност (КМП) и повишен риск от фрактури. Проучванията на популацията също така показват, че вариациите в състоянието на хормоните на щитовидната жлеза в референтния период при жени в менопауза са свързани с промени в КМП и риск от фрактури.
Въведение
Хондроцитите, остеобластите, остеоцитите и остеокластите обхващат четирите основни клетъчни типа в човешкия скелет. Хондроцитите, образуващи хрущяли, костообразуващите остеобласти и окончателно диференцираните остеоцити се получават от мезенхима, докато резорбиращите костите многоядрени остеокласти се различават от моноцитните макрофагични предшественици. Хондроцитите и остеобластите реагират директно на хормоните на щитовидната жлеза и докато активността на остеокластите е чувствителна към промени в състоянието на щитовидната жлеза, остава неясно дали остеокластите са директни целеви клетки или ефектите на тиреоидните хормони върху костната резорбция са косвени и медиирани от други първични действия на щитовидната жлеза. на клетките. Ефектите на хормоните на щитовидната жлеза върху функцията на остеоцитите са неизвестни [1].
Костно образуване и растеж
Поддръжка на костите на възрастни
При възрастни структурата и функцията на скелета се поддържат чрез непрекъснат процес, медииран от цикъла на костно ремоделиране [6]. Остеоцитите са окончателно диференцирани клетки от остеобластната линия. Те сигнализират за механично увреждане и костна микроамперация и организират дейностите на костните резорбционни остеокласти и костообразуващите остеобласти в координиран цикъл на костна резорбция и формиране [7]. Резорбцията и образуването на костите са свързани във времето и пространството, така че целенасоченото моделиране и ремоделиране на костите позволява на скелета на възрастен да възстановява и замества стари и повредени тъкани в отговор на нараняване и механично натоварване или да реагира бързо на изискванията на минералната хомеостаза [8]. Отделянето от тези процеси води до ускорена загуба на костна маса при остеопороза или до натрупването й при остеопетроза.
Действието на хормоните на щитовидната жлеза
Тиреоидните хормони имат важно въздействие върху развитието на скелета, линейния растеж и поддържането на костната маса и сила на възрастните. Щитовидната жлеза секретира предимно тироксин (3,5,3 ′, 5′-1-тетрайодтиронин, Т4), а нивото на циркулация на Т4 е около четири пъти по-високо от концентрацията на биологично активния хормон 3,5,3′- 1-трийодтиронин (Т3) [9]. Класически цикъл на отрицателна ендокринна обратна връзка поддържа обратна връзка между концентрациите на циркулиращия тиреоиден хормон и тиреотропния хормон (тиротропин, TSH), като по този начин се установява функционалността на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза (HHT) [10].
Т4 и Т3 навлизат в целевите клетки чрез активен транспорт, включващ няколко специфични транспортни протеини, включително монокарбоксилирани транспортери 8 и 10 (MCT8, MCT10), органичен анионен транспортен протеин 1с1 (OATP1c1) и аминокиселинни транспортери тип 1. 2 (LAT1, LAT2) [11]. Веднъж попаднали в целевата клетка, Т4 и Т3 се метаболизират или чрез активиране на йодотиронин дейодиназа от тип 2 (DIO2), или чрез инактивиране на ензим от тип 3 (DIO3). По този начин балансът на дейностите на DIO2 и DIO3 регулира вътреклетъчното снабдяване на активния хормон, Т3 [9]. След това Т3 навлиза в ядрото, от което се свързва и активира или α, или β рецептора на тиреоидния хормон (TRα, TRβ). TRs функционират като хормонозависими транскрипционни фактори, които потискат експресията на целевите гени в отсъствието на хормона и стимулират генната транскрипция в отговор на свързването с Т3 [12]. TRβ е основният рецептор, експресиран в хипоталамуса и хипофизата, където медиира отрицателния контрол на оста HHT, докато TRα е основният рецептор, експресиран в скелета и медиира действието на T3 в костите и хрущялите [1].
Скелетни последици от заболяване на щитовидната жлеза при деца
хипотиреоидизъм
Детският хипотиреоидизъм е сравнително често срещан и причинява забавено развитие на скелета, забавяне на растежа и нисък ръст, като костното съзряване е засегнато поради дефектна ендохондрална осификация. Повредената интрамембранна осификация води до забавено затваряне на фонтанелите, устойчиви патентни черепни шевове и типичен плосък носен мост и характерни фации. При тежки, недиагностицирани случаи е налице пълно спиране на постнаталния растеж и скелетната дисплазия с характерни рентгенологични признаци, включително епифизарна дисгенезия, вродена дислокация на тазобедрената става, вертебрална незрялост, сколиоза, фонтанели и патентни конци със забавено никнене на зъби [1].
Бързото лечение на деца със замяна на хормони на щитовидната жлеза предизвиква период на бърз растеж, „възстановяване на възстановяването“, в който скелетното съзряване и костната възраст се ускоряват. И накрая, може да се очаква нормална височина и минерална плътност на костите (КМП) при възрастни [13]. Въпреки това прогностичната височина на възрастните не винаги може да бъде постигната и в такива случаи дефицитът корелира със тежестта на хипотиреоидизма и продължителността му преди началото на заместването на тиреоидния хормон [14].
хипертиреоидизъм
Тиреотоксикозата при деца е сравнително рядка и причинява ускорена интрамембранна и ендохондрална осификация и засилване на линейния темп на растеж [1]. Парадоксално е, че напредъкът в костната възраст може да доведе до преждевременно сливане на растежен хрущял и ранно спиране на растежа, което води до постоянен нисък ръст [15]. При тежка тиреотоксикоза при малки деца ранното затваряне на черепните конци може да доведе до краниосиностоза с неврологични последствия. Нелекуваният хипертиреоидизъм по време на бременност също е свързан с краниосиностоза и може да бъде причинен рисков фактор [16].
По този начин противоположните скелетни последици от хипотиреоидизъм и тиреотоксикоза в детска възраст, заедно с бързата реакция на хипотиреоидния скелет към заместване на щитовидния хормон, показват, че нормалният еутиреоиден статус по време на растежа и юношеството е от съществено значение за установяване на костната маса и устойчивост в ранна зряла възраст [1.
Скелетни последици от заболяване на щитовидната жлеза при възрастни
Публикувани са няколко проучвания, изследващи влиянието на заболяванията на щитовидната жлеза върху скелета. Цялостната интерпретация на резултатите от тези проучвания е ограничена от хетерогенния дизайн на изследванията, объркващите фактори, липсата на статистическа значимост и различните анализи на крайните точки [1]. Проведени са обаче големи проучвания, включително обширни индивидуални мета-анализи на субекти и тази статия ще се фокусира върху по-големи и по-нови изследвания.
хипотиреоидизъм
Ранният хистоморфометричен анализ показа, че хипотиреоидизмът води до нисък костен обмен, с намалено образуване на остеобластична кост и намалена остеокластична костна резорбция. Продължителният цикъл на костно ремоделиране включва по-дълъг период на вторична минерализация, което води до нетно увеличение на костната минерализация и маса без промяна в обема на костта [17]. Тези промени са много бавни и ще бъде необходимо дългосрочно проспективно проследяване на нелекувани пациенти с хипотиреоидна жлеза, за да се демонстрират клинично значими промени в КМП чрез неинвазивни образни техники. По този начин няма валидни клинични данни, демонстриращи скелетните последици от хипотиреоидизъм при възрастни.
хипертиреоидизъм
За разлика от тях, хипертиреоидизмът води до висок костен обмен с повишена честота на започване на костно ремоделиране, заедно с повишени темпове на резорбция и образуване. Времето за ремоделиране се съкращава от дисбаланса между резорбцията и образуването, което води до нетна загуба от около 10% от костите за цикъл на ремоделиране [18]. По този начин хипертиреоидизмът е установена причина за висок костен обмен с ускорена костна загуба, водеща до остеопороза и повишена чувствителност към фрактури. Тежката остеопороза в резултат на нелекувана тиреотоксикоза сега е рядка поради ранна диагностика и лечение, въпреки че недиагностицираният хипертиреоидизъм е важен рисков фактор за вторична костна загуба и остеопороза при хоспитализирани пациенти с фрактура [19]. Следователно, популационни проучвания показват повишен риск от фрактури при тиреотоксикоза, особено при жени в менопауза [20].
Субклинично заболяване на щитовидната жлеза
Субклиничният хипотиреоидизъм се дефинира биохимично като поява на циркулиращи концентрации на Т4 и Т3 в нормалните им референтни граници при наличие на високо ниво на TSH над референтния диапазон. За разлика от това, субклиничният хипертиреоидизъм се появява, когато нивата на Т4 и Т3 са в референтните си граници, но концентрацията на TSH е потисната под референтния диапазон. Ефектът на субклиничния хипотиреоидизъм върху минерализацията на костите и чувствителността към фрактури не е широко проучен [1], но неотдавнашен метаанализ на индивидуални данни от 70 298 участници в 13 проспективни кохортни проучвания, състоящи се от 762 401 индивида - години на проследяване не демонстрира връзка с фрактура [20].
Няколко проучвания са изследвали връзката между субклиничен хипертиреоидизъм и BMD или риск от фрактури [1], а големи популационни проучвания предполагат повишен костен обмен, намалена BMD и повишен риск от фрактури, особено при жени в постменопауза, въпреки че проучвания предотвратяват твърди заключения в няколко метаанализа и анализа [21-23].
Вариация в еутиреоидния интервал
Тези открития предполагат възможността състоянието на щитовидната жлеза дори в нормалния референтен диапазон да е непрекъсната променлива, свързана с КМП и здравината на костите. Публикувани са редица проучвания за справяне с този проблем, но данните са противоречиви, до голяма степен поради хетерогенността, особено по отношение на възрастта и пола на кохортите и разликите в размера на изследването [24]. Наскоро беше извършен мета-анализ на индивидуален участник, който включваше данни от 56 835 субекта (n = 2565 с фрактура на тазобедрената става) от 12 проспективни кохортни проучвания, състоящи се от 659 059 човеко-години проследяване. Това проучване демонстрира, че по-ниският TSH и по-високият fT4 в референтния диапазон са свързани с повишен риск от 22-25% фрактури на тазобедрената става [25]. Взети заедно, тези проучвания показват, че състоянието на щитовидната жлеза в горната граница на референтния диапазон на еутиреоидите е свързано с ниска BMD и повишен риск от фрактури.
Потискаща терапия с TSH при рак на щитовидната жлеза
Злокачествените клетки на щитовидната жлеза експресират TSH рецептора, а TSH стимулира клетъчната пролиферация, поемането на йод и секрецията на тиреоглобулин от туморни клетки. Това важи и за метастатичните клетки в около 65% от случаите. Следователно има добра основа за терапия за потискане на TSH с помощта на тироксин. Доказано е, че лечението намалява специфичните за заболяването рецидиви и смъртността в ретроспективни проучвания [26], докато проспективно нерандомизирано проучване показва, че по-ниската степен на потискане на TSH е независим предиктор за прогресирането на заболяването при пациенти с висок риск от рецидивираща болест [27].
При жени в пременопауза три прегледа на систематичната литература показват, че супресивното лечение с Т4 няма ефект върху КМП [21 - 23], а два метаанализа не показват ефект върху КМП на тазобедрената става, лумбалната част на гръбначния стълб или радиуса [28 ]. Няма налични данни за фрактури.
При жените в постменопауза три систематични прегледа на литературата демонстрират противоречиви ефекти от супресивното лечение на Т4 върху КМП [21 - 23], докато два метаанализа показват, че КМП е намалена със 7% в лумбалната част на гръбначния стълб (IC 4). -10%) и 5% във бедрената кост (CI 2-8%) [28]. Няма налични данни за проспективни фрактури, но данните за хоспитализация при пациенти с фрактури показват, че честотата на хоспитализациите на фрактури е била 2,5 пъти по-висока при пациенти с TSH. За АБОНАМЕНТИ и СПЕЦИАЛНИ ЗАЕМИ кликнете ТУК!