Мултидисциплинарно управление на локализиран рак на ректума - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Ракът на ректума остава един от най-често срещаните тумори в развитите страни. За щастие през последните десетилетия беше постигнат важен напредък както от диагностична, така и от терапевтична гледна точка. Разпространението на ЯМР (ядрено-магнитен резонанс) и ендоскопски ултразвук със сигурност е облагодетелствало пациентите, позволявайки по-прецизен локорегионален анализ на ректалния тумор. В същото време развитието на терапевтичния арсенал е много важно, по-специално за подобряването на техниките за лъчелечение и по-целенасоченото му използване, както и за напредъка на системното лечение. Хирургичният аспект също е забелязал значителен напредък, както от гледна точка на самата резекция, така и от самата гледна точка (локална резекция, минимално инвазивен, роботизиран и трансанален подход и др.). Ролята на патолога стана централна, както при анализа на предоперативни проби, така и при оценката на оперативната част.
Тогава рискът от загуба е много голям, поради което създаването на мултидисциплинарни конференции е от съществено значение, за да се предложи персонализирана помощ на пациентите. Това е още по-вярно в наши дни на високоспециализираната медицина (SHM), където лечението на ректалния рак трябва да бъде строго. Целта на тази статия е да направи преглед на актуалните данни в литературата, но също така и на опита на нашата група, занимаваща се с управление на ректален рак. Също така ще проучим потенциалните бъдещи перспективи.
Роля на гастроентеролога
NBI виртуално оцветяване (тук NICE 2) на лезия на ректума
Полезността на ректалната ендоскопия (REE) е добре оценена. Целта е да се определи локалното разширение на "Т" тумора и да се открие наличието на перитуморални "N" аденопатии. Използваме класификация uTN, получена от TNM (uT1: лигавица и субмукоза; uT2: мускулна; uT3: периректална мазнина; uT4: съседен орган) (фигура 2).
Ректална ехендоскопия на пациента на фигура 1
В мета-анализ, публикуван през 2009 г., 2 чувствителността и специфичността на ERA за определяне на дълбочината на засягане (Т) са съответно 87,8 и 98,3% за Т1, 80,5 и 95,6% за Т2, 96,4 и 90,6% за Т3, и 95,4 и 98,3% за Т4. В друг мета-анализ 3, същият екип определя чувствителност от 73,2% и специфичност от 75,8% за диагностика на туморната лимфаденопатия (N). В сравнение с ЯМР, прецизността на REE е по-висока за етапи Т1, подобна за Т2 и Т3 и по-ниска за Т4 и откриване на лимфаденопатия. 4 В крайна сметка ERA изисква експертиза от гастроентеролога, за да се счита за подходяща и надеждна при постановка на рак на ректума (поне 30 процедури годишно). 5
Роля на рентгенолога
Извън торако-коремно-тазовия CT-сканиране (изключване на вторични лезии), ЯМР на ректума вече е неразделна част от първоначалното стадиране при лечението на съмнения за рак на ректума. 6
Тълкуването на ЯМР на ректума трябва преди всичко да отговори на въпросите на различните клиницисти, участващи в лечението на този рак, за да се определи най-добрата терапевтична стратегия. Следователно ролята на ЯМР е ролята на оценка на локорегионалното разширение, определяща радиологичните Т и N, взети от класификацията на TNM. Степента на инвазия на ректалната стена, периректалната мастна тъкан (мезоректум) или съседните органи 7,8 определя радиологичната Т (маса 1). Откриването, изброяването и локализирането на подозрителни лимфни възли в периректалната мастна тъкан и по илиачните оси определят радиологичния N. Наличието на екстрамурална венозна инвазия (EMVI) също е важен параметър, който трябва да се търси. Анализът на сфинктерната система е от съществено значение, когато си представяме запазване на сфинктера по време на операция. 9 В допълнение се анализират и надлъжните резекционни граници (разстояние между долния полюс на тумора и аналния ръб) и периферната резекция (CRM; разстояние между тумора и фасцията ректи) (фигура 3).
Класификация на TNM според ЯМР на ректума
Аксиален ЯМР в турбо спин ехо T2
Значението на ЯМР надхвърля диагностичния аспект. Напоследък неговите прогнозни и прогностични стойности са ясно демонстрирани, 10,11, по-специално в първоначалните изследвания на МЕРКУР I и II. 12.13
Роля на онколога
По време на неоадювантна терапия химиотерапията се използва като радиосенсибилизатор. В исторически план химиотерапията се основава на интравенозен 5-флуороурацил (5-FU), който оттогава е заменен от таблетки капецитабин (метаболизиран до 5-FU). 14 Добавянето на химиотерапия към лъчетерапията намалява локалните рецидиви от 16,5 на 9,4% и увеличава пълните патологични отговори (pCR) без никаква полза по отношение на общата преживяемост или без рецидив. На хирургично ниво добавянето на химиотерапия не оказва влияние върху степента на запазване на сфинктера (50,4 срещу 48,3%). От друга страна, добавянето на химиотерапия идва с цената на по-голяма токсичност, като токсичността от степен 3 и 4 се увеличава от 5,1 на 14,9. 15 Пациенти в напреднала възраст (> 70 години) се възползват по същия начин от неоадювантното лечение (по отношение на скоростта на резекция на R0 и pCR) с повишена токсичност от степен 3 и 4 (25,6 срещу 15,8%) и по-трайни стомии (33,3 срещу 22,8 %). 16.
Интензифицирането на лечението с добавяне на оксалиплатин в неоадювантна химиотерапия с радиосенсибилизатор не успя да увеличи преживяемостта или да намали степента на локален рецидив. 14 По същия начин добавянето на антиангиогенно средство, като бевацизумаб, към 5-FU не води до по-високо ниво на pCR. 17 И накрая, данните за индукцията (химиотерапия с FOLFOX) преди химиорадиацията показват увеличение на pCR (33%) в малка поредица, без данни за рецидив или обща преживяемост към днешна дата. 18 Въпреки че патологичният отговор е свързан с прогнозата, неотдавнашен мета-анализ показа, че pCR не е адекватен сурогатен маркер на 5-годишната обща преживяемост. 19.
Индикацията за адювантна химиотерапия при локализиран рак на ректума следва критериите, използвани за рак на дебелото черво: високорисков стадий II и етап III. Неотдавнашен метаанализ на 1196 пациенти (фази II и III), които са имали (химио) -радиотерапия, последвана от R0 резекция (таблица 2) не показват разлика в общата преживяемост и специфичната преживяемост между пациентите, които са получавали адювантна терапия и наблюдаваните. Само тумори на горната ректума (10-15 cm) показват полза от преживяемост без рецидиви и отдалечен рецидив при адювантно лечение. 20.