Механизми и начини за установяване на диагнозата - ppt κατέβασμα
Механизми и начини за установяване на диагнозата АНЕМИЯ Механизми и начини за установяване на диагнозата
СЪДЪРЖАНИЕ Елементи на физиологията: Хематопоеза на еритроцитната серия Синтез на хемоглобин Метаболизмът на желязото и неговите взаимовръзки със синтеза на хем Изследвания, полезни за установяване на диагнозата анемия Хемолевкограма Оценка на желязо Периферна кръвна картина G6PDH, анемии Определение Диагностични критерии за анемичен синдром Критерии за класификация: морфологични, патофизиологични Установяване на вида и тежестта на анемията Установяване на патофизиологичния механизъм
ЕЛЕМЕНТИ НА ФИЗИОЛОГИЯТА LP - Анемии ЕЛЕМЕНТИ НА ФИЗИОЛОГИЯТА
Външен вид на еритроцитите: двойно вдлъбната форма на диск с размер 7,5 m ануклеатни клетки излагат на повърхността голям брой антигени (антигенни системи) Брой: 4,5 - 5 милиона/mm3 при мъжете 4 - 4,5 милиона/mm3 при жените на нивото на хематогенния костен мозък/хемопоетичните органи (широки кости, епифизи на дълги кости, черен дроб, далак) Продължителност на живота приблизително 120 дни Унищожена интрациркулаторна и в ретикуло-ендотелната тъкан (излага на повърхността фактора на стареене на еритроцитите, гликопептидът като сигнал за апоптоза, разпознат от макрофагите)
ХЕМАТОПЕЗА BFU-E (единица, образуваща спукване - еритроид) - предшественици на еритроцитите (начални етапи): имат висок потенциал за пролиферация. реагират на комбинация от цитокини (EPO, TPO, IL3 и IL6) и имат специфична повърхностна Ag. се инхибират от: Туморен фактор на некроза-α (TNF-α), свързан с фактор на туморна некроза апоптоза-индуциращ лиганд (TRAIL), трансформиращ растежен фактор-β (TGFβ) и интерферон-γ. Те имат потенциал за саморегенерация. CFU-E (колония, образуваща единица-еритроид) - предшественици на еритроцитите (късни стадии): те имат ограничен пролиферативен потенциал, не могат да се саморегенерират, имат различна повърхностна Ag, изключително чувствителни са към ЕРО и TGFb1 и относително чувствителни към инсулин- като фактор на растеж.
BFU-E CFU-E Еритробласт незрял Еритробласт зрял образуващ се взрив единица-еритроид CFU-E образуващ колония единица-еритроид Еритробласт незрял Еритробласт зрял http://www.cbil.upenn.edu/EpoDB/bfue_culture.html
РОЛЯТА НА ЕРИТРОПОЕТИНА В РЕГУЛИРАНЕТО НА ХЕМАТОПЕЗА Рецепторите за ЕРО се намират и в Ebl. но броят им намалява с узряването на Ebl. EPO причинява съкращаване на медуларното транзитно време и освобождаването в кръвта на незрял Er (прихроматофилни макроцити = стрес ретикулоцити). Всеки еритробласт има 5 митотични деления за 5 дни, преди да загуби ядрото си и след това има период от 2-3 дни на зреене, преди да премине в кръвта.
УНИЩОЖАВАНЕ НА ИНТРАВАСКУЛАРНИ ЕРИТРОЦИТИ: намалено физиологично количество, може да стане важно при хемолитични анемии или HPN. (при което комплементът създава дупки в мембраната Er), при хемолиза, предизвикана от контакт с механични сърдечни клапи при микроангиопатична хемолитична анемия. Hb се свързва с хаптоглобин (1: 2) и се транспортира до черния дроб, където хемът се превръща в биливердин, който след това се катаболизира до билирубин. Екстраваскуларни: еритроцитите с намалена деформируемост и променени повърхностни свойства се поглъщат от макрофаги. Патологично намаляването на деформируемостта настъпва при наследствена сфероцитоза и наследствена елиптоцитоза чрез намаляване на съотношението повърхност-обем. Промяна на мембраната се наблюдава при много форми на анемия: автоимунна хемолитична анемия, наследствена сфероцитоза (мембранната промяна води до загуба на К)
HEMOGLOBIN Автомобил за O2 и CO2 Състои се от 4 глобинови вериги и 4 порфиринови ядра (свързва Fe) Представлява 95% от общото количество протеин в еритроцитите При възрастни: Hb A (a2b2) представлява 97% от общото съдържание на Hb в еритроцитите, Hb A2 (a2d2) 2,5%, HbF (a2g2) 11 g/dl Hb е носителят на кислород и въглероден диоксид. Hb действа и като буферна система в киселинно-алкалния баланс. Ненормалните стойности на Hb показват същите условия като броя на еритроцитите и Ht (анемия или еритроцитоза).
ИЗМЕНЕНИЯ НА Hb Има леки дневни вариации на Hgb, максимум 1 g/dl, сутрин (най-високата стойност в 8 сутринта) е по-висока, отколкото вечер (20:00). При пушачите нивата на Hgb са по-високи (хипоксия). НАБЛЮДЕНИЯ: увеличение на Hb> 20 g/dl = повишен риск от тромбоза (инфаркти) намаляването на Hb изисква прилагането на трансфузии: При млади хора, които могат да увеличат достатъчно компенсаторния си сърдечен обем, ако Hb 33% b) патологични: анемия, инфекции, хемолиза, кръвоизлив, медуларна недостатъчност, недохранване, хипертиреоидизъм, СН, PAR, MM, левкемия, хемоглобинопатии, лекарства - високи стойности: а) физиологични: новородени б) патологични: хемоконцентрация, еритроцитоза, еклампсия, вродени сърдечни заболявания, ХОББ, лекарства
ИЗМЕРВАНЕ плазма колона тромбоцити и колона левкоцити Венозна кръв се центрофугира. Височината на колоната на еритроцитите се сравнява с височината на общата венозна кръвна колона. плазмена колона тромбоцитна колона и левкоцити еритроцитна колона
Вариации на хематокрит в зависимост от обема Ht 45% (нормо цитемия) С нормоволемия (НОРМАЛНО) С хиповолемия (първа фаза на остри кръвоизливи) С хиперволемия (кръвопреливания вляво) Ht 45% (поли цитемия) - с нормоволемия (висока полицитемия) - с хиповолемия (при дехидратация, шок) - с хиперволемия (полицитемия вера)
СЪОТВЕТСТВИЕ Hb - Ht Стойността на хематокрита отразява стойността на хемоглобина и общия брой на еритроцитите. По принцип анормалните стойности на хематокрита показват същите състояния като броя на еритроцитите и хемоглобина. HCT в процентни точки = 3 х Hb, изчислено в грамове на децилитър, ако еритроцитите са с нормален размер и съдържат нормално количество хемоглобин. Фалшиво модифицирани резултати: Дехидратация: общият кръвен обем е намален, еритроцитите представляват по-висок процент от общия обем - фалшиво увеличени стойности на хематокрит. Хиперхидратация - нисък фалшив хематокрит Левкоцитозата (увеличен брой левкоцити) важни причини фалшиво ниски резултати от хематокрит При пациенти с морфологични промени в еритроцитите стойността на хематокрита не съответства на броя на еритроцитите. големи еритроцити - по-висок процент от общия обем на кръвта - голям хематокрит. Ниски стойности на Hb, Ht - показват еритроцитна ОЛИГОЦИТЕМИЯ
СРЕДЕН ЕРИТРОЦИТЕН ОБЕМ (VEM) = СРЕДЕН КОРПУСКУЛЯРЕН ИЛИ КЛЕТЧЕН ОБЕМ (MCV) - нормални стойности: 88 (80–96) fL - ниски стойности (микроцитна анемия): анемия с дефицит на желязо, хронична болест анемия, инфекции, сфероцитоза, хемоглобинова анемия, кръвоизливи, новообразувания, ХБН - високи стойности (макроцитна анемия): бременност, мегалобластна анемия, хемолитична анемия, сидеробластична анемия, апластична анемия, новообразувания, хронична консумация на алкохол, чернодробни заболявания, лекарства, постхеморагия, постменопауза
VEM = (Ht/N.E.) X10 Изчислете VEM, ако: Ht = 43%, Няма еритроцити = 5mil/mmc В зависимост от стойността на VEM, можем да говорим за Нормоцитоза (88 fL) Микроцитоза (100 fL) Мегалоцитоза (> 110-130 fL)
СРЕДЕН ЕРИТРОЦИТЕН ХЕМОГЛОБИН (HEM) = СРЕДНИ КЛЕТОВИ ХЕМОГЛОБИНИ (MCH) - нормални стойности: 30 (27 - 33) pg/еритроцити - ниски стойности: ● микроцитна анемия (желязодефицитна анемия, таласемия) ● хипохромна анемия (инфекции, хронична анемия) сидеробластична анемия, Pb интоксикация) - повишени стойности: макроцитна анемия (хемохроматоза)
MCH = (Hb/N.E.) X10 Изчислете MCH, ако: Hb = 13%, Няма еритроцити = 5mil/mmc
СРЕДНА ХЕМОГЛОБИНОВА КОНЦЕНТРАЦИЯ НА ХЕМОГЛОБИНА (CMHE) = СРЕДНА КЛЕТОВА ХЕМОГЛОБИНОВА КОНЦЕНТРАЦИЯ (MCHC) - нормални стойности (анемията се нарича нормохром): 34 (33 -35) g/dL - ниски стойности (анемията се нарича хипохромна): желязодефицитна анемия хронични заболявания, инфекции, хронично кървене, хемоглобинопатии, Pb отравяне - високи стойности (анемия се нарича хиперхромия): сфероцитоза, пернициозна анемия, сърповидно-клетъчна болест, клетъчна дехидратация, лекарства
CHEM = (Hb/Ht) x100 Изчислете стойността на CHEM, ако: Hb = 15 g/dl, Ht = 44% В зависимост от стойността на CHEM можем да говорим за нормална/хипохромна анемия Нормални стойности: 34 +/_ 2 g/dl (нормохромия ) Ниски стойности: хипо- или арегенеративна анемия): алкохолизъм, апластична анемия, анемия, дефицит на желязо, мегалобластна анемия, чернодробно заболяване, бъбречни заболявания, лекарства - високи стойности (IR> 3 => хиперрегенеративна анемия): бременност, AHAI, остър кръвоизлив хронична хипоксемия, лекарства ● анемия + NR ↑ => периферна анемия ● анемия + NR ↓ => централна анемия => ЗАДЪЛЖИТЕЛНО хематогенен мозък трябва да се изследва.
II. ПЕРИФЕРНА КРЪВНА ПЛОДНА ЕРИТРОЦИТНА МОРФОЛОГИЯ Акценти от периферна кръвна мазка: Характеристики на нормалните еритроцити Съдържание на Hb - качествена оценка Анизоцитоза - различни размери Пойкилоцитоза - различни форми Анизохромия Полихромия - различни цветове Еритроцитни включвания
II. ПЕРИФЕРНИ КРЪВНИ ПЛОДОВЕ - СПЕЦИФИЧЕН КЛЕТОВ ЦВЯТ - МАЙ-GRÜNWALD GIEMSA
ЕРИТРОЦИТНА МОРФОЛОГИЯ НА ПЕРИФЕРНИТЕ КРЪВНИ ПЛОД Характеристики на нормалните еритроцити: ануклеирани, двойноизпъкнали, розови, диаметър 6.7-7.7 μm (средно 7.2 μm) При изследване на цитонамазката могат да се видят: а) Промени в цвета, които отразяват непреки промени в съдържанието на хемоглобин b) Промените във формата на червените кръвни клетки позволяват диагнозата да бъде насочена към група заболявания.
АНИЗОЦИТОЗА Анизоцитоза - различни размери нормоцитен микроцит - хронични заболявания, сърповидно-клетъчна болест, хемоглобинопатии, новообразувания, хронично кървене, полицитемия вера сфероцити - наследствена сфероцитоза, хемолиза, тежки изгаряния макроцити - (8,5 - 10 μm): бременност, възраст, А. апластичен, А. хемолитичен, А. пагубен, А. сидеробластичен, хронично чернодробно заболяване, хронично белодробно заболяване, хипотиреоидизъм, микседем, мегалоцитни новообразувания - (10 - 16μm) - А. мегалобластичен, химиотерапия, sd. миелопролиферативна
ПРОМЕНИ В РАЗМЕРА Зряла микроцитоза на еритроцитите под нормалните стойности желязодефицитна анемия, сидеробастична
ПРОМЕНИ В РАЗМЕРА Зряла макроцитоза на еритроцитите, по-голяма от нормалната мегалобластна анемия
ПОЙКИЛОЦИТОЗА РАЗЛИЧНИ ФОРМИ акантоцити - тежко чернодробно заболяване, уремия, интоксикация с ехиноцити - дефицит на пируват киназа (ПК), стомашно-чревно кървене, стомашни новообразувания, пептична язва, хипокалиемия, хипомагнезиемия, уремия пикноцит - патогенна хемоцитоза хемолитичен процес - микроангиопатична хемолитична анемия, еклампсия, злокачествена хипертония, гломерулонефрит, sd. хемолитично-уремична, протезна сърдечна клапа, сърповидно-клетъчен CID - еритроцит под формата на „сърп“ или може да приеме неправилни форми на „запетая“ или „пръчка“ - хемолитична анемия, сърповидно-клетъчна, таласемия, хемоглобинопатии дакриоцит = еритроцит под формата на лак или тенис ракета - тежка хемолитична анемия, еритролейкемия, екстрамедуларна еритропоеза, таласемия, неопластична инфилтрация на хематогенни мозъчни фантомни клетки или ухапващи клетки - дефицит на G-6-PDH
ПРОМЕНИ В ФОРМА Пойкилоцитоза 1 - овалоцити 2 - дакриоцити 3 - клетка-мишена
ПРОМЕНИ НА ФОРМАТА Сфероцити = Червените кръвни клетки, които са загубили централната си бледност и имат сферичен вид Показва загуба на цитоскелетна цялост наследствена микросфероцитоза автоимунна хемолитична анемия Микроангиопатична хемолитична анемия
ПРОМЕНИ НА ФОРМАТА Сърповидно-клетъчна болест (сърповидно-клетъчна болест) еритроцити в сърповидна форма сърповидно-клетъчна болест (сърповидно-клетъчна болест, хемоглобиноза S)
ПРОМЯНА НА ФОРМАТА Акантоцити Акантоцитозата се среща главно в еритроцити с неправилен ръб, които имат многобройни шипове на повърхността си Отразява ненормален липиден състав на Н мембраната Акантоцитоза се среща главно в Б.
ФОРМА ПРОМЕНИ Еритроцитни овалоцити овална наследствена елиптоцитоза
ПРОМЕНИ НА ФОРМАТА Еритроцитите "като цел" показват специално разпределение на Hb в центъра и периферията, между които има ясна зона на таласемия
ПРОМЯНА НА ФОРМАТА Шизоцити - фрагментирани червени кръвни клетки в различни форми и размери, включително в каската; индикация за вътресъдова фрагментация на хемоглобина, възникваща при хемолитични анемии A. Микроангиопатични хемолитици A. Хемолитици по механична причина (клапна протеза)
ЦВЕТНИ ПРОМЕНИ - АНИСОКРОМИЯ аннулоцит = лептоцит = кодоцит = „таргетна“ клетка - възниква при таласемия хиперхромия - клетъчна дехидратация, макроцитна анемия, хипохромна сфероцитоза - бледи еритроцити, слабо натоварени с Hb Появяват се при таласемия, желязодефицитна анемия синтез на хемоглобин, сидеробластична анемия
ЦВЕТНИ ПРОМЕНИ - ПОЛИХРОМАЗА Полихромазия - различни цветове: големи червени кръвни клетки, по-базофилни, без централна бледност: базофилията се дължи на остатъчната рибонуклеинова киселина. Включва присъствието върху цитонамазката на млади клетки, непълно узрели, интензивно оцветени ● H. оцветени ● ретикулоцитоза Настъпва в периоди на бързо производство на H., особено при A. Хемолитичен или A. megaloblastic
ЦВЕТНИ ПРОМЕНИ Хипохромна и нормохромна еритроцитна анизохромия при същата намазка желязодефицитна анемия, сидеробластична анемия
ЕРИТРОЦИТНИ ВКЛЮЧЕНИЯ H. nucleate = нормобласти на корпускулите на Howell-Jolly - едно или няколко включвания на виолетово в H, видими върху периферната намазка; представлява остатъчни ядрени фрагменти, съдържащи хроматин; се появяват при: хемолитична анемия, мегалобластна анемия, интензивна еритроцитопоеза, след спленектомия на корпусите на Хайнц - множество кръгли, сиви включвания, след оцеляване с оцветяване с метил кристал виолетово; представлява денатурирани Hb агрегати. Обозначава окислително увреждане на H, като дефицит на G-6-PDH или наличие на нестабилен Hb, възникващ при: хемолитична анемия, дефицит на G-6-PDH, хемоглобинопатии, лекарствена индуцирана остра хемолиза Базофилни резултати - Много точки син, малък в Н .; идват от оцветяване на циркулиращи млади H-полирибозомни клъстери Появява се в А. Придобити или вродени хемолитици при отравяне с Pb (Pb инхибира пиримидин 5'-нуклеотидаза, която нормално смила остатъчната РНК)
ТЕЛА НА HEINZ Нестабилният Hb може да се утаи вътре в H, с появата на тела на Heinz. Това явление може да бъде подчертано чрез оцветяване с ярко кресилово синьо
III. ИЗПИТВАНЕ НА ХЕМАТОГЕННИЯ МРАМЕР А. Аспирация на гръбначния мозък 1. Съотношение E/G (между предшествениците на еритроцитите и гранулоцитите) 2. Морфология на еритроцитите 3. Намазка на гръбначния мозък B. Биопсия на гръбначния мозък 1. Клетъчност 2. Морфология
ИЗСЛЕДВАНЕ НА МЕДУЛАРНИЯ БЪЛГАР Медуларната цитонамазка се получава чрез: пункция на нивото на задния илиачен гребен аспирация на медуларното съдържание потвърждение на диагнозата, получена въз основа на периферна кръвна цитонамазка чрез определяне на вида на еритропоезата
ПОКАЗАНИЯ при анемичен синдром Всеки пациент с анемия с неуточнена причина Всеки пациент с хипопролиферативна анемия Всеки пациент със съмнение за злокачествена пролиферация на хемопоетични клетки Пациенти с оценка на Fe отлагания Място на пункция: стернал или в илиачния гребен Противопоказания: хеморагични синдроми със средна или висока тежест
ИЗСЛЕДВАНЕ НА МЕДУЛАРНИЯ ПЛОД подчертаване на медуларната клетъчност, установяваща дела на различни клетъчни линии 2/3 от клетъчността - елементите на гранулоцитната серия 1/3 - предшествениците на еритроцитната серия, определящи медуларната инфилтрация с неопластични клетки мастна тъкан
ИЗСЛЕДВАНЕ НА МЕДУЛАРНИЯ БЪЛГАР Индикациите за изследване на медуларната намазка: изследване на медуларни железни отлагания в еритробласти и макрофаги Perls, оцветени добре представени в A. sideroblastica отсъства при желязодефицитна анемия Sideroblast = еритробласт, натоварен с Fe
библиография Каушански, К. - Уилямс хематология, изд. 8, 2011 Кумар, В. - Патологична основа на болестта на Робин и Котран, изд. 8, 2010 Гайтън, А. - Учебник по медицинска физиология на Гайтън и Хол, изд. 12, 2011 Атлас по патофизиология, изд. 3, 2010 Лонго, Д. - Харисоновите принципи на вътрешната медицина: Том I и II, изд. 18, 2012 Carol Mattson Porth, Essential of Pathophysiology, Lippincort and William, трето издание, 2011 г.