Медуларна и периферна невростимулация Медицински процедури

За първи път одобрена през 1989 г. в Америка, стимулацията на гръбначния мозък се превърна в стандартно лечение за пациенти с хронична болка в кръста или долните крайници, които не са имали никакво подобрение чрез други лечения. Въпреки че лечението не работи при всички пациенти, повечето, които отговарят на условията за невростимулация, съобщават за 50-70% намаляване на болката и увеличаване на способността за участие в нормални семейни дейности. Повечето пациенти могат да намалят или дори да се откажат от аналгетиците след стимулация на гръбначния мозък.

Фармакологичното подобрение на невропатичната болка често е недостатъчно, доказано е, че електрическата невростимулация е ефективна при хронична невропатична болка и други неврологични състояния. По този начин, стимулационната терапия на гръбначния мозък се използва или като заместител на хирургичните лезии, или с класическа медицинска терапия при няколко състояния, включително: болестта на Паркинсон, дистония, обсесивно-компулсивно разстройство и рефрактерна болка, все още се изследва за епилепсия и мигрена.

По принцип невростимулацията действа чрез прилагане на електрически ток към източника на хронична болка. Той причинява приятно усещане, което блокира способността на мозъка да чувства преди това възприемана болка.

Механизмът на действие

Тази техника се състои от поставяне на електроди в задното епидурално пространство на гръдния или шийния отдел на гръбначния стълб от ипсилатералната страна на болката (ако е едностранна) и на подходящо ростро-каудално ниво, за да се предизвика адекватна топографска парестезия, необходима за ефективността на метода Гъсеницата или електродите под формата на игли могат да бъдат поставени под местна или обща анестезия. Енергията се допълва от имплантиран електрически генератор на импулси.

Въвеждането на гръбначна стимулация, последвано от теорията за предаване на болката, няма просто антиноцицептивно действие. Той може да модулира спонтанните и предизвикани елементи на невропатична болка, включително алодиния, има антиисхемично, сърдечно действие, както и в периферията и други автономни ефекти, включително нормализиране на автономните прояви на сложни периферни болкови синдроми. Неврофизиологичните механизми на невростимулационното действие все още не са напълно изяснени. Изследователите установяват, че аналгезията при невропатична болка е много различна от тази при исхемия на крайниците. При невропатията проучванията показват, че невростимулацията променя неврохимията в медуларните гръбни рога, потискайки свръхвъзбудимостта на невроните. Изглежда, че нивата на освобождаване на GABA и серотонин са повишени, което е свързано с потискането на някои потискащи аминокиселини, включително глутамат и аспертат. В случай на исхемична болка изглежда, че аналгезията е резултат от възстановяване на нуждата от кислород. Ефектът може да бъде медииран чрез инхибиране на симпатиковата система, въпреки че вазодилатацията е друга възможност. Това вероятно е комбинация от двата механизма, описани по-горе.

Изборът на пациента ще се основава предимно на диагнозата. Известно е, че стимулацията на гръбначния мозък може да бъде ефективна при различни исхемични и невропатични болки. Няколко теста могат да бъдат полезни за потвърждаване на индикацията за стимулация на гръбначния мозък, като предизвикани соматосензорни потенциали.

Видове електрическа стимулация

Стимулация на гръбначния мозък

Стимулация на периферните нерви

Това е процедура, много подобна на стимулация на гръбначния мозък, включваща поставяне на електроди непосредствено под кожата в област близо до нервите, която причинява болка.

И при двата подхода генераторът може да бъде програмиран по начин, подобен на използването на дистанционно управление на телевизора. Областта или интензивността на електрическата стимулация могат да се променят и системата може да се изключва и включва отново толкова често, колкото е необходимо за облекчаване на болката. Въпреки че първоначално назначението е направено в лекарския кабинет, пациентите могат да се научат как да контролират стимулацията и да я регулират според интензивността на болката.

Показания за невростимулация

Въпреки че гръбначният мозък и периферната стимулация могат да се използват за лечение на хронична болка с различна етиология, тя не елиминира източника на болката и не лекува нейната причина. Невростимулацията пречи на предаването на сигнали за болка към мозъка, така че мозъкът вече не разпознава болката.

Патологични състояния които причиняват болка и могат да се възползват от невростимулация включват следното:
- Неуспешен синдром на лумбална хирургия: хронична болка след една или повече неуспешни лумбални или цервикални операции с лумбална или седалищна радикулопатия, цервикална радикулопатия и лумбална болка
- Симпатикова рефлекторна дистрофия (синдром на сложна регионална болка): прогресиращо заболяване на нервната система, при което пациентът изпитва болка под формата на продължително изгаряне
- каузалгия: хронична болка с усещане за парене, причинено от увреждане на периферните нерви.
- арахноидит: болезнено възпаление и белези на менингеалните гръбначни нерви.
- Периферна невропатия: болка под формата на постоянно изгаряне в краката, причинено от разрушаване на периферните нерви.

Важно е да се отбележи, че степента на облекчаване на болката при гръбначен мозък или периферна стимулация варира от човек на човек. Тъй като болката се променя или изчезва, стимулацията може да се коригира, ако е необходимо.

Техника на имплантиране

Пациентът се поставя в пронация, с възглавница под корема, за да се улесни приближаването на епидуралното пространство. Имплантацията се извършва под местна упойка с лека интравенозна седация. Най-често срещаните места за влизане на електроди са в гръбначните интерстикули T12/L1 или L1/L2. ще бъдат получени антеро-задни флуороскопски изображения. Мястото на влизане на иглата на електрода е вдясно встрани от остистите процеси. Епидуралното пространство се идентифицира по загубата на устойчивост на вмъкване.

След като се получи адекватно положение на електродите, се извършва експериментална стимулация. По мястото на лумбалната вложка се прави разрез на кожата, където се поставя проводникът, който ще бъде прикрепен към кожата. Отделен подкожен джоб за генератора ще бъде извършен в глутеалната или коремната област. След това проводникът е свързан с генератора чрез тунелен кабел под кожата. Накрая кожата и подкожните тъкани се затварят.

Пациентите трябва да избягват екстремна активност в продължение на 6-8 седмици след операцията, за да се предотврати миграцията на проводници и да се позволи образуването на епидурална белези.

Подкожната имплантация срещу ламинектомия

Перкутанното имплантиране на електроди е по-малко инвазивна процедура, минимизираща непосредствените усложнения и имаща по-кратка продължителност на интервенцията. Тъй като перкутанните електроди се поставят под наблюдавана анестезия, адекватно поле, покрито от невростимулатора, може да бъде потвърдено по време на имплантацията, което е значително предимство пред ламинектомичния подход, при който електродите се поставят под обща анестезия, като се елиминира информацията, която може да даде. пациентът на сензорните промени се чувства.

От друга страна, имплантираните чрез ламинектомия електроди носят някои предимства в допълнение към тези, поставени перкутанно;
- те са закотвени от твърдата мозъчна обвивка с минимален риск от миграция
- те са в близък контакт с епидуралното пространство и не предизвикват ненужна стимулация на задното епидурално пространство.

Системата се състои от 4 електрода спрямо този с 8 електрода

Външен срещу вътрешен генератор

Напълно имплантираният вътрешен генератор предлага очевидни предимства. По-удобно е за пациента да използва и не изисква честа смяна на батерията. В някои ситуации обаче може да се посочи външният генератор. Това се отнася за всички случаи, когато се изискват високи амплитуди на стимулация, като в този случай батериите се изразходват по-бързо, което изисква честа смяна.

Противопоказания за невростимулация

- лица със системни инфекции
- бременни или кърмещи жени
- всяко лице, което се оплаква от дискомфорт при транскутанна електростимулация
- хора с имплантиран сърдечен пейсмейкър
- хора, които не са имали 50% подобрение на болката по време на първите проучвания.

Експериментално стимулиране

В сравнение с много други форми на лечение на болката, невростимулацията винаги изисква кратък едноседмичен експеримент, извършен с временен стимулатор, за да се определи ефективността на процедурата. Системата за невростимулация се имплантира за експериментален период, през който:
- кожата на пациента ще се анестезира локално
- електродите се поставят подкожно и се прикрепват към малък генератор, който пациентът ще носи (като мобилен телефон)
- с помощта на предварително зададени програми се излъчват електрически токове по модел, насочен към болезнени области.

Поставянето на експерименталния стимулатор трае 20 минути и пациентът може да се прибере веднага след поставяне на електродите. Ако той изпитва значително облекчаване на болката по време на експеримента, пълна невростимулираща система с генератор ще бъде имплантирана за постоянно.

Предимства и рискове от невростимулация

Предимствата на невростимулацията

Недостатъци на невростимулацията

Рискове и потенциални усложнения от невростимулация

- алергични реакции към имплантни материали
- кървене, инфекция, болка в хирургичната рана, която отшумява за няколко дни
- слабост, парестезии, несръчност, парализа
- консумация на батерии или изтичане на материали от батериите, изискващи хирургичен разрез за подмяна на батериите
- загуба на цереброспинална течност, причиняваща главоболие
- Нежелани промени в стимулацията, които могат да възникнат с течение на времето поради образуването на белези около електродите или поради миграцията на тяхното положение
- неприятна или нежелана стимулация на гръдния кош или ребрата в резултат на засягането на корените на гръбначния нерв
- миграция на електроди със загуба на стимулация
- стимулацията може да има благоприятни резултати за известно време, със загуба на ефективност за 1-2 години.

Настоящата тенденция сред хирурзите е да се опитат да стимулират невростимулацията възможно най-рано в хода на хронична болка в кръста, въпреки че в продължение на много години това се счита за последна инстанция, когато други терапии се провалят. Като се има предвид обаче относително ниската цена на експериментите за невростимулация, балансът риск-полза и благоприятните прогностични проучвания, невростимулацията може да бъде най-добрият вариант за лечение при някои форми на хронична болка в кръста, като синдром на неуспешна лумбална хирургия.

Авторско право ROmedic: Статията е под закрила на авторските права. Възпроизвеждането, дори частично, е забранено!

---