Надбъбречна болест на инциденталома от ново време - Swiss Medical Journal
обобщение
Надбъбречната инциденталома, случайно откриване на надбъбречна маса при рентгенови изследвания, продължава да нараства с напредъка на технологиите и увеличаването на рентгеновите изследвания на корема. В по-голямата част от случаите това ще бъде доброкачествен несекретиращ аденом. Клиницистът обаче трябва да гарантира, че няма заболяване, което да изисква специфично лечение, като извърши основна хормонална оценка. Рентгенологичните критерии също позволяват да се категоризира лезията като потенциално доброкачествена или злокачествена. Хирургичното лечение е показано в случай на секретираща лезия, подозирана за злокачествено заболяване или> 4 cm.
Въведение
Надбъбречната инциденталома по дефиниция е надбъбречна маса, обикновено> 1 cm, открита случайно по време на рентгенологично изследване (CT, MRI или по-рядко US), извършено за друга индикация. Това определение естествено изключва откриването на надбъбречна маса по време на оценка на разширение на известен рак или по време на търсене на вторична хипертония (хипертония).
През последните години, поради технологичния напредък в изобразяването и нарастването на подобни изследвания, този обект става все по-често срещан. След това лекарят се сблъсква с три основни въпроса: злокачествена ли е тази маса? Секретира ли се? Докъде трябва да стигнем, за да разследваме и лекуваме това случайно откритие, като вземем предвид контекста, рисковете и ползите за пациента ?
Тази статия предоставя актуална информация за лечението на надбъбречните инциденталоми.
Епидемиология
В аутопсичната серия разпространението на инциденталомите варира между 2 и 12% в зависимост от преброяването на масите от 2 mm или от 1 cm и дали субектът има анамнеза за хипертония или не.
Поради технологичния напредък в рентгенологията, по-добрата наличност и по-честото използване на CT или MRI изследвания, разпространението на инциденталомите, открити по време на живота на пациента, продължава да се увеличава. В скорошна рентгенологична серия съобщеното разпространение на абдоминална КТ е 4,4%. 1 Двустранни маси се наблюдават в 10-15% от случаите.
Имайте предвид, че разпространението на инциденталомите също варира в зависимост от възрастта на 70 години. Пиковата честота е между петото и седмото десетилетие. 2 Не се наблюдава разлика в пола при аутопсиите.
Етиологии и диагностичен процес
Когато случайно се открие надбъбречна маса, диференциалната диагноза възниква между доброкачествени, злокачествени, секретиращи и несекретиращи лезии. Таблица 1 обобщава най-често срещаните причини.
Етиологии на надбъбречните инциденталоми
Процесът на диагностика започва с възобновяване на подробна анамнеза и физически преглед за ендокринна хиперсекреция или рак. Особено ще търсим епизоди на главоболие, сърцебиене, изпотяване, бледност или безпокойство, подозирани за феохромоцитом, признаци на синдром на Кушинг (централно затлъстяване, лицево изобилие, биволска гърбица и запълване на надключични вдлъбнатини, слабост на проксималните мускули, хематоми спонтанни и тънки кожа, лилави стрии и емоционални промени), хипертония, която може да присъства при феохромоцитом, синдром на Кушинг и хипералдостеронизъм, признаци на хиперандрогенизъм (хирзутизъм, акне, менструални смущения, вирилизация) или гинекомастия, свързана с адренокортикален карцином, който секретира полови хормони.
В случай на клинично подозрение за хормонална хиперсекреция, трябва да се направят специфични тестове за потвърждение (Таблица 2). Субектите обаче могат да останат симптоматични, като например при субклиничен синдром на Кушинг или клинично безшумен феохромоцитом. Следователно е необходима основна хормонална оценка за всички пациенти с надбъбречна инциденталома.
Функционална или нефункционална лезия?
Субклиничен кушинг синдром
Този термин се отнася до свръхестествената секреция на кортизол при липса на признаци или симптоми на хиперкортизолизъм. Литературата е много противоречива относно клиничното значение на такъв синдром и дори относно неговото определение, тъй като съществува континуум между нормалната секреция и ранната автономна секреция. Най-честият скринингов тест в англоговорящите страни е тестът за потискане на 1 mg дексаметазон (направен в 23:00) с плазмен базален кортизол на следващия ден в 8 часа сутринта. Избраният стандарт зависи от Центровете. За повече чувствителност в Женева използваме 98% праг и специфичност 3
Препоръчителният скрининг тест е измерването на 24-часови метанефрини в урината поради добрата му чувствителност и специфичност (между 91 и 98% и за двете). 4 В случай на силно клинично или рентгенологично подозрение, плазмените метанефрини могат да бъдат изследвани, тъй като са по-чувствителни, но по-малко специфични. Лекарства като трициклични антидепресанти, бензодиазепини и алфа-бета блокери могат да насърчават фалшиви положителни резултати.
При граничен биоанализ, сцинтиграфията на MIBG (метайодобензилгуанидин) може да бъде полезна за потвърждаване на диагнозата.
Аденом на Кон
Хипертонията и хипокалиемията предполагат хипералдостеронизъм. Хипокалиемията обаче е налице само в 40% от случаите. По този начин всеки пациент с хипертония, независимо от нивото на калий, трябва да бъде тестван за скрининг. Съотношението на плазмената алдостерон към плазмената активност на ренин, измерено сутрин при субект, който е бил в продължение на два часа, е добър скрининг тест. Подозира се за първичен хипералдостеронизъм, ако това съотношение е> 0,95 (стандарт на университетските болници в Женева - HUG, ако алдостерон в nmol/l) с алдостерон> 0,4 nmol/l. След това диагнозата трябва да бъде потвърдена чрез динамични тестове за стимулиране на ренин и потискане на алдостерон (съответно претоварване с фуроземид и физиологичен разтвор). Спирането на антихипертензивните лекарства (с изключение на антикалциевите и централните антихипертензивни лекарства) две седмици преди теста (шест седмици за спиронолактон) е важно, за да се избегне намеса.