ЛИТИАЗА В УРИНАТА
Текст на УРИНАРНА ЛИТИЯ
УРИНАРНА ЛИТИАЗА Определение и епидемиология на литогенната болест. (lithos = камък) минерални конкременти, органични или смесени, с различна форма и размер,
- хориформен камък таз и чашка, кръгъл камък на пикочния мехур - местоположение: чашка, таз, уретер, пикочен мехур, уретра, бъбречен паренхим нефрокалциноза. увеличете честотата на пикочните камъни и начина на живот
Честота - ендемични географски региони (Близкия изток, Югоизточна Азия, САЩ, Индия) в страната честотата се различава по региони и варира между 100-350 случая на 100 000 жители, в зависимост от района. заболяване за възрастни (30-35 години), като съотношението е 2: 1 в полза на мъжете. при деца - по-ниска честота и е свързана с вродени аномалии на пикочните пътища при възрастни хора - по-чести камъни в пикочния мехур субвезикална обструкция (вторични камъни).
Класификация на литиазата - начин на възникване: първични (тяло) и вторични (органи) камъни; - химичен състав: калциеви пикочни камъни (калциев оксалат, калциев фосфат, апатит карбонат) и некалциеви (пикочна киселина, цистин, фосфо-амоняк-
магнезий); - пикочна инфекция24124c214y 9;: асептична литиаза - в бистра, неинфектирана урина: калциев оксалат, пикочна киселина и цистин и инфекциозна литиаза мътна, алкална, инфектирана урина: фосфатна литиаза, особено фосфоамоняк-магнезий (струвит). Етиология - в етиологията на литиаза-литогенеза има неизвестни - метаболитни нарушения нормални морфофункционални пикочни пътища (литиаза на тялото). -функционална етиология.
А. Рискови фактори - хиперпротективно преяждане (пикочни камъни), предимно вегетариански (фосфатни камъни) - заседнал начин на живот - затлъстяване - нисък прием на течности - алкохолизъм - химикали (лекарства) + географски и климатични фактори. Б. Метаболитни нарушения Нарушения на калциевия метаболизъм: а. Хиперпаратиреоидизъм - паратиреоиден хормон => хиперкалциемия + хипофосфатемия хиперкалциурия и хиперфосфатурия (хиперкалциемична хиперкалциурия). б. Предозиране на витамин D хиперкалциемия с хиперкалциурия. в. Продължително обездвижване хиперкалциемия + хиперкалциурия. = деминерализация на костите
г. Идиопатична хиперкалциурия: -абсорбираща = ензимно чревно разстройство хиперкалциемия и хиперкалциурия. -бъбречни = ензимни нарушения на тубулната резорбция на калций. д. Нормокалциемична хиперкалциурия. Нарушения на оксаловия метаболизъм: Хипероксалурия - повишено елиминиране на оксалова киселина. Вторична хипероксалурия - повишена чревна абсорбция на киселина
оксалова. -в нормалното черво - оксалова киселина + калций => намалена абсорбция на оксалова киселина -в терминален илеит - мастни киселини + калций => повишена абсорбция на оксалова киселина => хипероксалемия => хипероксалурия.
Нарушения на пуриновия метаболизъм Първична хиперурикозурия = ензимно разстройство хиперпродукцията на пикочна киселина увеличава отделянето с урината. Вторична хиперурикозурия - повишен прием на протеини, алкохол. - повишено унищожаване на собствените протеини (тумори, хематологични, лимфни заболявания, цитостатични лекарства) Аминокиселинни метаболитни нарушения Цистинурия = вродено заболяване - ниво на урината> 300 mg/l + нормално pH => кистозна литиаза. В. Инфекция на пикочните пътища24124c214y 9; - Proteus, Pseudomonas, Klebsiella - уреазна активност (протеолитична урея + H2O CO2 + NH3
=> алкализиране на урината утаяване на уринарни фосфати. D. Застой на урината - литиаза на пикочните пътища вследствие на уродинамичните, механични нарушения - субвезикални обструкции - аденом на простатата, рак на простатата, уретрални стриктури застой + инфекция на пикочния мехур - ако само камъкът е извлечен без корекция на обструкцията => калкулативна рецидив пикочни = цитрати, пирофосфати, магнезий, натрий
инхибитори на солюбилизация, които насърчават литогенезата: алуминий, тривалентно желязо (което блокира пирофосфатите); силикон.
баланс между тези фактори => урина и поддържайте съставките в разтвор без тенденция към утаяване състава на камъни - два компонента: кристали и гликопротеинова матрица две патогенетични теории: 1. Теория за примитивна кристализация - камъкът се формира в 4 фази: Фаза I - зародиш или кондензация - микрокристали (200 микрона могат да бъдат премахнати Фаза III - образуват се микролити Фаза IV - появява се действителното изчисление Пренасищане на урината - утаяващи вещества (Ca, пикочна киселина, цистин) инфекциозен литиаза, пикочна киселина, цистин - калциев оксалат теория за пренасищане на литиаза е само частично валидни инхибитори на кристализацията спират или нуклеация, или инхибитори на ядрената агрегация на кристалите: цитрати, пирофосфат, Mg, Zn инхибитори на агрегацията: пирофосфати, протеогликан (киселинни мукополизахариди), цитрат, метиленово синьо.
НАБЛЮДЕНИЯ - съотношението между факторите, които произвеждат кристализацията, и тези, които я инхибират, постига важна връзка в патогенезата на пикочните камъни 2. Теорията за образуване на органична строма - обяснява само образуването на „меки“ камъни
- гликопротеинова матрица на изчислението НАБЛЮДЕНИЕ - качествен и количествен анализ на съставните елементи на изчислението откриване на храна) на общите благоприятни фактори (околна среда, навици
откриване на специални благоприятни фактори (хиперкалциурия, оксалурия, цистинурия, урикозурия.)
- откриване на анатомични компоненти на стагнация на урината, откриване на метаболитни заболявания с генетично обуславяне, които причиняват повишена екскреция на урина (ксантинурия и др.) Патологична анатомия Местоположението на камъните - 1. камъни, разположени в таза или чашката; 2. камъни, вградени в кожно-уретералната връзка; 3. камъни, които оформят легена и чашата (с форма на корал); 4. изчисления, които оформят басейна; 5. гигантски камъни, които унищожават бъбречния паренхим. - в бъбречния паренхим - нефрокалциноза и камъни в бъбреците в гъбата Брой камъни. - едностранно - 60% самотно изчисление - 40% множество изчисления. - двустранно - 10% от случаите (единични или многократни)
Форма и обем - сферична, овална или многогранна - малка, голяма кръгла или неправилна повърхност Коралиформени камъни - формира таза и чашките - C1 - формира таза с малки удължения на чашката - C2 - кожна част и удължения на чашката със среден размер
С3 (истински коралов камък) - малка част от кожата, в интраренален таз, със силно развити удължения на чашката = 2/3 от обема на изчислението надлъжна анатрофна нефротомия при селективно затягане на бъбречната педикула и локално охлаждане. Макроскопичен външен вид и химичен състав на камъните Калциево-оксалатни камъни: - монохидрат - черни, твърди
- дихидрат - ронлив, сив, неправилен, пикочен епител
Фосфатните камъни - калциев фосфат - ронлива консистенция, бял цвят, гладка повърхност, променлив размер, често са с форма на корал. - амоняк-магнезиев фосфат - ярко бял цвят, твърда консистенция Камъни с пикочна киселина - червеникаво-кафяви, заоблени или овални, с гладка и правилна повърхност, твърда консистенция. Калциево-карбонатни камъни - бели и много твърди. Цистинови пети - кръгли, твърди и обикновено множествени. Анатомопатологични промени в камъни в бъбреците Морфопатологични промени на литиазата в урината на пътищата и бъбречния паренхим чрез обструкция, деструкция и инфекция. - литиазна обструкция дилатация на чашките = хидрокаликоза; разширяване на системата кожа-чашка = хидронефроза; разширяване на уретера + пиелокалицеална система = уретеро-хидронефроза => разрушаване на бъбречния паренхим до загуба на бъбречната функция. - литиаза обструкция инфекция на пикочните пътища => остър и хроничен пиелонефрит, пионефрит, перинефрит, уропионефроза, пионефроза, малък склероатрофичен бъбречен ксантогрануломатозен пиелонефрит Клинична картина, определена от: обструкция на отделителния тракт, механично дразнене и инфекция на пикочните пътища2 244; . - няма безвреден камък в бъбреците => лезии с променлив размер - клинични форми: латентни, болезнени, с инфекция на пикочните пътища, с недостатъчност
увреждане. Латентна форма - малък, неподвижен камък, "затворник" в бокал или голям камък, който формира кухини, фиксиран от неговите размери. -открийте: - при пациенти в риск - мобилизация на калций (първичен или вторичен хиперпаратиреоидизъм, оксалурия), храносмилателни разстройства, подагра, обездвижена, параплегична, инфектирана - случайно - коремна рентгенография; изследване на урина албуминурия, пиурия или хематурия. Манифестна форма на Нефралгия - фиксирана болка, разположена в лумбалната област, в разходно-мускулния ъгъл, глуха, поносима, след натоварване или без видима причина, знакът Джордано присъства. Бъбречна или уретерална колика - внезапна, брутална, болка в кръста или хълбока с по-ниско облъчване на външните полови органи (тестис или големи срамни устни), по-рядко основата на бедрото или задните части. Извънредни признаци: - общи: бледност, изпотяване, възбуда, треска; рефлекторни храносмилателни признаци: гадене, повръщане, подуване на корема; кардио-циркулаторни признаци: брадикардия или нормален пулс, нормално кръвно налягане.
Пикочни признаци: - признаци на пикочния мехур: изгаряния, полакиурия, тенезми на пикочния мехур, мътна или кървава урина.
макроскопска или микроскопична хематурия - болезнена, причинена, обща, предшествана от болезнен синдром.
Продължителност на болката - променлива, изчезва спонтанно или при лечение, появява се отново след променлив интервал. Механизмът на болката - запушване на зъбния камък, повишаване на ендокавитарното налягане + спазъм и оток на стената на уретера. Инфекция на пикочните пътища 24124c214y 9;: - фебрилна колика - урологичен рисков елемент отстраняване на препятствия и дренаж на урина -
- колики без треска - трябва да се наблюдават, лекуват и изследват клинично, еко- и рентгенологично.
- съществуването и местоположението на препятствието. Обикновена рентгенография на бъбреците - рентгеноконтрастни камъни, нефрограма, скелетни промени. Урография: - местоположение и брой камъни в отделителния тракт; - рентгенопрозрачни, радиопрозрачни камъни („мантия на симптома“ = добре дефиниран лакунарен образ с ореол от непрозрачно вещество наоколо). - резонанс на литиаза върху отделителния тракт и бъбречен паренхим - може да липсват дилатации над запушването или секрецията (урографски ням бъбрек).
Ретроградна уретеро-пиелография (UPR) в мутиралия урографски бъбрек. Антероградната уретеро-пиелография при нефростомия елиминира риска от инфекция. Ултразвук - хиперрефлексогенни кожно-чашечни камъни със заден сенчест конус. > 5 мм изображение
- откриване на застой в урината, покриващ обструктивния камък Бъбречна сцинтиграфия и изотопна ренограма - забавяне или липса на елиминиране на радиоактивно вещество = застой в кожно-уретералната система Природа на литиазата. - от кръв или урина - пикочна киселина, калций, фосфор, рН на урината, плътност на урината, уромукоза, урокултура - причинената кристалурия може да предостави данни за вида на камъните. -калкуларен анализ - макроскопичен аспект, химичен състав (радиокристалография и радиомикрография на рентгенови камъни, спектрален анализ.) Диференциална диагноза -лумбална болка - 55% бъбречна причина, 45% регионални причини - коремни заболявания (жлъчни колики, панкреас, язва), заболявания перитонеална, маточно-анексиална. -бъбречна колика - 35% литиаза, 65% нелитични бъбречни причини-нефралгия - бъбречни тумори, примитивна хидронефроза, туберкулоза.
-НАБЛЮДЕНИЯ - литиазата не изключва съпътстващите други заболявания + примитивен рак на бъбреците, уротелиален рак на кожата-чашка, бъбречна туберкулоза, литиаза на поликистозни бъбреци или други вродени малформации.
Диференциална диагноза при проста бъбречна рентгенография: - непрозрачност в бъбречните области = бъбречни камъни, калцирани бациларни лезии, калцирани тумори, хидатидна киста, ганглиозни калцификации, камъни в жлъчката. профилно клише: пикочните камъни се проектират върху гръбначния стълб и камъните в жлъчката преди него. - неразпознаване на литиаза: камъкът е твърде малък, или твърде малко непрозрачен (меки, цистинови камъни) или радиопрозрачен => UIV -урография - уточняване на местоположението и звука на рентгеноконтрастните и рентгенопрозрачни камъни - лакунарно изображение диференциална диагноза - радиопрозрачен камък, кръвен съсирек, тумор на пикочните пътища. Еволюция - дразнещи камъни в пикочните пътища, обструктивни и инфекциозни явления необратима промяна на бъбречния паренхим. - остра или хронична обструкция. малки камъчета под 0,5 см, след като бъдат мобилизирани, могат да бъдат премахнати спонтанно. камъни в уретера, по-големи от 0,5 cm - уретеро-хидронефроза. тазови и кожно-чашечни камъни (с форма на корал) прогресивно и необратимо разрушаване. Усложнения Обструктивните механични усложнения са: калкулозна хидронефроза (чрез калкулозна обструкция на уретера); анурия на зъбния камък - остра обструкция на бъбреците единична функционална обструкция и
Инфекциозни усложнения - пикочни пътища (остър пиелонефрит), бъбречен паренхим (пионефрит и пионефроза), периренални тъкани (абсцеси, перинефритична флегмона).
Хронична бъбречна недостатъчност = прогресивно разрушаване на бъбреците чрез запушване и/или инфекция => хемодиализа или бъбречна трансплантация. Прогноза Възраст на пациента: по-млада възраст на вродени малформации прогнозата е по-сериозна, Двустранност на заболяването Литиаза на бъбреците само хирургическа, вродена или функционална Химическа форма на.