Лечение на заразено диабетно стъпало: мултидисциплинарен подход par excellence - Преглед
обобщение
Диабетното септично стъпало е честа и многофакторна патология, чието лечение изисква мултидисциплинарно сътрудничество. От профилактиката на усложненията до тяхното лечение са включени множество специалности. Моделите на управление от специализирани мониторингови кръгове показват значително намаляване на процента на ампутация. Целта на тази статия е да направи преглед на ползите от това сътрудничество при профилактиката и лечението на диабетна инфекция на стъпалото.
Многофакторно и системно заболяване
Диабетът засяга около 250 000 пациенти в Швейцария. 1 Вторичните микро- и макроваскуларни увреждания го правят многоорганна патология. Едно от усложненията е диабетното стъпало 2. Рискът от улцерация и инфекция е свързан с полиневропатия, 1,3,4 плантарна хипертония, 1,4,5 артериална болест, 1 невропатична костна деформация 5,6 и увреждане на имунната клетка при хипергликемия. 7 Лечението на диабетно стъпало генерира 25% от общите разходи 2, свързани с диабета. 1 Тези последици върху разходите за здраве са увеличили вниманието, което им се обръща и структурите на мултидисциплинарните грижи се умножават. 8 Управлението е разделено на кръгове за наблюдение и е мултидисциплинарно par excellence. 9 Първият кръг представлява вратарите на системата: общопрактикуващият лекар, интернистът, диабетологът и подиатристът. Референтните специалисти в случай на поява на усложнения представляват следния кръг: специалист по инфекциозни болести, ортопедичен хирург, ангиолог, съдов хирург, пластичен хирург, протезист и диетолог са основните участници.
Патогенеза на инфекцията
Патогенезата обикновено следва четири етапа. За всеки от тях пациентът се обръща към специалисти, които могат чрез тяхната намеса да ограничат развитието на инфекциозния процес (Фигура 1); плантарна перфоративна болест е архетипът:
микротравмите от механичен произход или в области с хиперпресия остават незабелязани или се пренебрегват поради липса на болка, следвайки сензорна невропатия. Артериопатията компрометира изцелението. Невропатията намалява възпалителната реакция 5 и допринася за деформацията на архитектурата на стъпалото; 5,10,11
развиват се мазоли, мехури и язви 8;
тези лезии са врата към инфекцията. Хипергликемията пречи на функцията на неутрофилите, 7,8 и артериопатията пречи на доставката на антибиотици до лезията. Поради твърдата плантарна хиперкератоза инфекцията се разпространява в интерметатарзалното пространство, където тъканната резистентност е по-малка;
в случай на неблагоприятна еволюция инфекцията може да перфорира задната част на стъпалото (лоша перфорация: фигура 2), да достигне костта (остеомиелит), да се разпространи в тъканите (дермо-хиподермит), след това да инфилтрира съдовата система (бактериемия) и разпространение (ендокардит, имплантна инфекция, спондилодискит).
Предварителни оценки за превенция
Съдов преглед
Ортопедичен преглед
По-голямата част, ако не и всички, от невропатични улцерации са свързани с райони от над 13, в резултат на архитектурни промени в стъпалото. Ще се стремим да определим вида на деформацията, да я компенсираме със специално пригодени опори или обувки или да я коригираме хирургично. Простите нокти на пръстите, свързани с двигателната невропатия на вътрешната мускулатура, генерират свръхналягане под главите на метатарзалите; плантарното налягане там може да се увеличи с фактор 10. Артропатията на Шарко предизвиква карикатура на костните деформации и целият скелет на стъпалото е изложен на риск. Степента и дълбочината на инфекцията се оценяват, за да се определи бързо дали антибиотичната терапия трябва да се комбинира с хирургично отстраняване. Следователно ортопедичната обработка се основава на подробен клиничен преглед на статичните (костни), функционални (мускулно-сухожилни) деформации и оценява степента и дълбочината на инфекцията. Тя се основава на стандартна радиологична оценка на стъпалото. Допълнителни образи чрез CT-сканиране или ЯМР рядко са необходими.
Микробиология: приносът на специалиста по инфекциозни болести
Инфекцията трябва да се предполага въз основа на клинични признаци. Кръвната лаборатория има ограничена употреба при поставянето на диагнозата. Повърхностното намазване на язви може да доведе до ненужно лечение с антибиотици, като тези рани са колонизирани от множество микроби, често непатогенни. 3 Валидни проби са цитонамазка, цитонамазка, костна биопсия и кръвни култури. Чувствителността на биопсията е по-голяма от тази на цитонамазките 3 и се увеличава в случай на положителност при няколко изследвания на един и същи зародиш. 4 Тъй като доказателствата за зародиша са непостоянни, често е необходима емпирична антибиотична терапия. Използването на специалист по инфекциозни болести е желателно в случай на неблагоприятно развитие след първите 48 часа лечение.