Комплексът Карни
Примитивните сърдечни тумори са рядкост във всички възрастови групи. Те обаче са важни при диференциалната диагноза на клапна болест, застойна сърдечна недостатъчност и аритмия. Макар че миксома е най-честият сърдечен тумор при възрастни, рядко се среща при деца. Докато миксомите са спорадични, има няколко патологични състояния автозомна доминанта, която съчетава лентигиноза и сърдечен миксома.
Наричани синдроми, както е АГНЕ (лентиго, предсърден миксом, мукокутанен миксом и сини невуси) и ИМЕ (невуси, предсърден миксом, миксоиден неврофиброма и лунички)) днес те са групирани в категорията Комплекс Carney, автозомно доминантен синдром което представлява 7% от сърдечните миксоми. Елементите на комплекса Карни включват сърдечен миксома, кожен миксома, пигментация на точки с точки, ендокринопатия и ендокринни и неондокринни тумори.
Нито една фармакологична терапия не е полезна при контрола на миксомите. Антикоагулантите не са показани при пациенти с миксома и не намаляват риска от емболи. Емболиите от интракардиални миксоми се дължат на туморни фрагменти, които се разкъсват и емболизират. За ендокринна хиперактивност може да е необходимо медицинско лечение.
Необходима е операция за резекция на интракардиални миксоми и тяхното предотвратяване емболична атака или запушване на клапата. Показана е резекция на екстракардиални миксоми и доброкачествени немиксоматозни лезии, ако те причиняват симптоми чрез локално разширение и заемащи пространство лезии.
Прогнозата обикновено е добра и зависи от повторната поява на сърдечни заболявания. Рискът, свързан с операцията на отворено сърце, се увеличава с всяка следваща операция. Смъртността и заболеваемостта от инсулт и сърдечна недостатъчност се увеличават при сърдечно засягане и лица с повтарящи се сърдечни миксоми може да изискват повторна операция за резекция. Други екстракардиални тумори могат да причинят заболеваемост чрез локално разширение. Ендокринната дисфункция често е симптоматична, но може да бъде и субклинична.
Патогенеза и причини.
Комплексът Carney е множествена фамилна неоплазма и синдром на лентигиноза. В исторически план комплексът включва свързването на следните условия:
- примитивно пигментирано нодуларно адренокортикално заболяване, форма на независим хипофизен надбъбречен примитивен хиперкортизолизъм
- лентиго, лунички и сини невуси на кожата и лигавиците
- разнообразие от ендокринни и неондокринни тумори.
По-късно те бяха включени миксоми на сърцето, гърдите, кожата и други места, псаноматозен меланотичен шваном, аденом на хипофизата, който произвежда растежен хормон, тестикуларен тумор на Sertoli, други доброкачествени и злокачествени новообразувания, включително тумори на щитовидната жлеза и дуктален аденом на синусите, акромегалия чрез хиператомия аденом, независим от растежния хормон либерин.
Комплексът Carney се унаследява като автозомно доминантно разстройство с променлива проникване. Смята се, че сърдечните миксоми възникват от примитивните мултипотентни клетки-предшественици на субендокардиалния мезенхим. Тези клетки обаче все още не са конкретно идентифицирани. Системните симптоми на треска, артралгия, висока скорост на утаяване, лупусоподобен еритем, който придружава някои миксоми, може да се дължат на производството на възпалителни цитокини интерлевкин-6 от миксома.
Сърдечните миксоми като част от комплекса на Карни могат да се появят на места, далеч от резекция. Тези тумори нарастват до 1,8 см в диаметър. Първоначалните генетични тестове предполагат, че генетичният дефект е отговорен.
Сърдечно засягане.
Сърдечните миксоми в комплекса Carney обикновено са множествени, могат да се появят във всяка сърдечна камера и имат пристрастие да се повтарят на различни сърдечни и извънсърдечни места след хирургична резекция. Въпреки че обикновено са доброкачествени, сърдечните миксоми са свързани със значителна сърдечна заболеваемост поради инсулт от туморна емболизация и сърдечна недостатъчност от интракардиална обструкция на клапата.
Екстракардиално засягане.
В допълнение към сърдечните миксоми, хората със синдром на Carney имат пунктирана пигментация на кожата, особено на лицето, торса, устните и склерата. Пигментацията може да засегне лигавичните повърхности на устната и гениталната област. Екстракардиалните миксоми могат да се появят в синусите, тестисите, щитовидната жлеза, мозъка и надбъбречните жлези. Могат да се наблюдават и немиксоматозни тумори като аденом на хипофизата, псаноматозен меланотичен шваном и тумор на тестисите на Sertoli.
Знаци и симптоми
Нарушение на плодовитостта е наблюдавано при мъже с комплекс Карни. Пациентите могат да получат ендокринна хиперактивност, включително синдром на Кушинг, вторичен за пигментираната нодуларна адренокортикална хиперплазия. Наблюдава се и дисфункция на функцията на щитовидната жлеза и хипофизата.
Спонтанните миксоми се появяват по-често при жени на средна възраст. Миксомите, които се появяват като част от комплекса на Карни, засягат еднакво често и двата пола. Пациентите могат да имат фамилна анамнеза за сърдечни миксоми и/или пигментация с точки. Те могат да имат симптоми на застойна сърдечна недостатъчност, преходен или тотален исхемичен инсулт. В допълнение, пациентите могат да получат клинични признаци на синдрома на Кушинг.
Симптомите на синдрома на Кушинг се развиват при млади пациенти:
- кожата е крехка и тънка
- пациентът е леко ранен и синините трудно се лекуват
- костите са отслабени и рутинни дейности като ставане от леглото, разтягане или ставане от стол могат да доведат до фрактури на ребра и гръбначен стълб и болки в кръста.
- тежка умора, мускулна слабост, високо кръвно налягане, висока кръвна захар
- раздразнителност, тревожност, депресия
- жените могат да имат нередности или липса на менструация
- мъжете имат ниска плодовитост с ниско или никакво либидо.
Пролактин-секретиращи туморни симптоми включват хипогонадизъм (аменорея и импотентност), свързан със симптоми на повишен пролактин (галакторея) при пациенти от женски пол. Симптомите на акромегалия включват главоболие и зрителни аномалии. Симптомите на хиперпаратиреоидизъм включват умора, анемия, мускулна слабост, артралгии, запек с гадене, често уриниране, променено поведение с объркване, болки в корема поради язви, болки в гърба или отстрани поради литиаза, болки в костите поради фрактури и ерозии.
Предсърдни миксоми може да причини запушвания на клапаните, които причиняват синкопални атаки, сърдечна недостатъчност и внезапна смърт при привидно здрави пациенти. Прави сърдечни миксоми с екстрамедуларна хемопоеза и осификация са описани при пациент с миксома на клепачите, хипоехогенни фоликуларни множествени аденоми на щитовидната жлеза и множество тумори на тестисите.
Физическо изследване.
Кожен преглед:
- пигментация, включително сини петна по лицето, устните, склерата, торса или гениталиите
- кожни миксоми
- генерализирана хиперпигментация, затлъстяване, стрии или външен вид възглавница.
неврологични: неврологичен дефицит, вторичен за туморната емболия.
Ендокринни: миксоми на щитовидната жлеза, синусите или тестисите.
Сърдечен преглед:
- акцентиране на сърдечния шум Z1
- апикален диастоличен шум, имитиращ митрална стеноза
- холосистоличен шум, който слуша най-добре на върха и излъчва в подмишницата - митрална регургитация.
Системно изследване:
- треска, клинични признаци на анемия
- загуба на тегло, артралгия.
Предсърдно миксамеле:
- се появяват при 12-22% в семейни случаи и 1-2% в спорадични
- акцентиране на Z1 сърдечен шум, може да се появи във всяка от четирите камери на сърцето, но 90% са разположени в предсърдията, като съотношението ляво-дясно е 4: 1
- те са уникални в една стая и рядко многократни, могат да имат диаметър 1-10 cm
- те могат да бъдат приседнали или надупчени, надупчените са достатъчно мобилни, за да се движат в атриовентрикуларните клапани в диастола.
Множество невуси, дифузно пигментация на лицево лентиго и лабиална лигавица:
- класическото представяне е пунктирана пигментация на лицето, гърдите и раменете и линията на устните и конюнктивата
- пигментацията може да бъде тъмнокафява до черна
- тези лезии могат да бъдат неправилни или прави, с диаметър до няколко милиметра.
Подкожни миксоидни неврофиброми и фиброаденоза на гърдата:
- кожните миксоми имат предразположение към клепачите и външния слухов проход, въпреки че могат да засегнат всяка част на кожата
- миксоидните фиброаденоми на гърдата са множествени и двустранни, тези фиброаденоми са анормални при здрава гърда.
Признаци на акромегалия:
- може да присъства макроглосия, изпъкнала на челото
- пациентът може да има извънгабаритни ръце, хиперхидроза.
Признаци на синдрома на Кушинг:
- кожата е крехка и тънка, пациентите лесно се нараняват и синините трудно се лекуват
- червени стрии се появяват по корема, по гърдите, ръцете, бедрата, ханша
- затлъстяване в горната половина на тялото, излишни мазнини около врата, тънки ръце и крака
- децата са затлъстели, с кръгло лице и намален темп на растеж
- жените имат хипертрихоза по лицето, шията, гърдите, корема и бедрата.
Ендокринното участие включва 3 вида тумори на тестисите:
- клетъчен тумор Sertoli с големи калцирани клетки
- адренокортикален тумор
- Лейдинг клетъчен тумор.
- тези тумори се появяват като тестикуларни маси, една трета от засегнатите мъже ги имат
- може да секретира естроген с ранен пубертет, гинекомастия или и двете.
- 75% от пациентите имат множество възли на щитовидната жлеза, с признаци на хипо- или хипертиреоидизъм
- псаноматозен меланотичен шваном се среща най-често в стомашно-чревния тракт (хранопровод и стомах) и гръбначно-парасимпатиковата верига.
Усложненията на комплекса Carney включват:
- инсулт, повтарящи се миксоми, предсърдна дисритмия
- клапна обструкция със синкопални атаки, сърдечна недостатъчност, внезапна смърт
- преходен исхемичен инсулт, емболизация на мозъка, бъбреците, белия дроб.
Диагностична
Лабораторни изследвания
Образни изследвания
Ехокардиография е първото разследване, което определя сърдечното участие в комплекса на Карни. Понякога миксомите могат да се видят в повече от една сърдечна кухина. Може да определи наличието на свързано клапно засягане. Левопредсърдните миксоми могат да пролабират през отвора на митралната клапа, причинявайки функционална митрална стеноза или да причинят прогресиращ клапен дефект, водещ до митрална регургитация.
Трансезофагеална ехокардиография достига чувствителност от 100%. Полезно е при определяне на точната анатомична връзка на малки тумори или при откриване на наличието на множество сърдечни миксоми.
Компютърна томография на тялото или ядрено-магнитен резонанс може да бъде полезно за изключване на екстракардиални гръдни, коремни или параспинални тумори. Ултрасонографията на тестисите може да се използва за изключване на тумори на тестисите.
Генетично тестване. Пациентите с Carney комплекс трябва да бъдат изследвани от кардиолог и генетик с опит в наследствени сърдечно-съдови заболявания. Първоначалната стъпка при оценката на тези пациенти е да се извърши подробна семейна медицинска история, за да се определи дали болестта на пациента е нова мутация или част от семеен синдром.
Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: надбъбречен аденом, надбъбречен карцином, рак на гърдата, сърдечна неоплазма, рабдомиома, интракардиален тромб, метастатична неоплазма на сърцето, тестикуларен карцином.
Лечение
Хирургична терапия.
Лезиите изискват биопсия/резекция, за да се определи хистопатологична диагноза. Необходима е хирургична интервенция за резекция на интракардиални тумори и предотвратяване на емболична атака или митрална обструкция. Дори при наличие на адекватни граници на хирургична резекция, интракардиалните миксоми могат да се появят отново на места, отдалечени от първоначалните. Тези рецидиви не отразяват неуспеха на първоначалната хирургична терапия, а генетично предразположение към рецидивиращо образуване на тумор. Въпреки че рецидивът на сърдечните миксоми е характеристика на комплекса Carney, той не се отнася за несиндромни спорадични сърдечни миксоми.
Резецират се доброкачествени миксоматозни и немиксоматозни екстракардиални лезии, ако произвеждат симптоми чрез локално удължаване или компресия.
прогноза.
Прогнозата обикновено е добра и зависи от честотата на повтарящи се сърдечни миксоми. Рискът, свързан с операцията на открито сърце, се увеличава с всяка повторна операция. Сърдечните миксоми имат смъртност от 25% при пациенти с този комплекс. Сърдечните миксоми са бавни убийци, причиняващи големи увреждания поради емболичен капацитет и дори внезапна смърт. Псамоматозните меланотични шваноми обикновено са доброкачествени, но над 10% от случаите могат да метастазират.
Заболеваемостта и смъртността от инсулт и сърдечна недостатъчност се проявяват чрез сърдечно засягане и хората с повтарящи се интракардиални миксоми се нуждаят от операция за резекция. Други екстракардиални тумори могат да причинят заболеваемост чрез локално разширение. Ендокринната дисфункция често е симптоматична, но може да бъде субклинична.