Хранене в онкологията и палиацията - от дезидерата към реалността
Хранене в онкологията и палиативните грижи - дезидерат срещу реалността
Първо публикувано: 26 ноември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/MED.126.6.2018.2067
Резюме
Обобщение
Храненето е съществен компонент на съществуването, като е незаменим както за лечебна визова терапия, така и за палиативни грижи на онкоболния. Неадекватният прием, недостатъчният прием, лошото усвояване и прекомерната загуба на хранителни вещества са елементи, които определят синдрома на недохранване. Терминът може да се използва и за небалансиран прием на определени хранителни вещества.
Загубата на тегло и недохранването са независими фактори на лоша прогноза, включващи: отговор на лечението, развитие на мускулите, състояние на имунната функция, зарастване на рани, качество на живот, което зависи от изображението на тялото, мобилността, наличието на потенциални рани под налягане, състоянието умствена (умора, депресия, социална тревожност) и степен на оцеляване. Показана е адекватна хранителна подкрепа за предотвратяване на усложнения, които могат да възникнат при недохранване.
Мултимодалното лечение на рака, което включва комбинация от лъчетерапия, ракова хирургия и химиотерапия, не може да се извършва успешно при пациенти с хранителни дефицити. Хранителната подкрепа също е съществен компонент на палиативните грижи, фокусирани върху качеството на живот на пациента, грижи, които се започват като променлив компонент от началото/диагностиката на рака.
Оценката на хранителния статус на пациента се основава на няколко критерия, както следва:
историята на пациента носи информация за тегло (еволюиращо), ръст, индекс на телесна маса (ИТМ);
прием на храна през последния месец, в сравнение с приема на храна преди заболяването (промяна в приема или вида на диетата);
симптоми - болка, променен апетит, гадене/повръщане, запек, диария, дисгевзия;
метаболитни нужди, определени от патологията: диагностика и хранителни нужди на ниво стрес;
физически преглед: подкожна тъкан, мускулна сила, оток, асцит;
параклинично изследване: индекс на креатинин в урината/височина, брой лимфоцити (
За да се оцени и изготви терапевтичен и помощен план за онкоболния, е необходимо да се установи степента на хранене:
Степен А - добре хранени: задоволителен хранителен статус.
Степен B - умерена: загуба на тегло над 5% за около месец поради намален прием на храна.
Степен С - тежко недохранване: съществуването на обективни признаци на недохранване, представено от тежка загуба на подкожна тъкан и наличие на периферен оток.
Орална хранителна подкрепа трябва да бъде осигурена при пациенти, които могат да преглъщат безопасно, при тези, които са изложени на риск от недохранване или вече недостигнато хранене или поне 7 дни преди операция, химиотерапия или лъчетерапия. Това включва укрепване на диетата или прилагане на орални разтвори за хранене.
За пациенти, които вече не могат да се хранят през устата, но чийто храносмилателен тракт все още е функционален, има няколко варианта: класически гастростома, класически йеюностома, перкутанен ендоскопски гастростома (PEG) и варианти на PEG, извършени хирургично чрез минилапаротомия или лапароскопски.
Ентералната хранителна подкрепа е показана при пациенти с нарушения на преглъщането, риск от аспирация на перорална храна или с неадекватен и несигурен хранителен прием. За осъществяване на ентералната хранителна подкрепа ще се използват сонди за стомашно или ентерално хранене, ако заместването на нормалното хранене се извършва за по-кратка продължителност от две седмици. В противен случай, за по-дълго време, алтернативата е класически гастростома, перкутанна ендоскопска гастростома (PEG) или хирургична перкутанна йеюностомия.
Вторият подход е представен от техниката на Seldinger, която включва въвеждането през предната коремна стена на катетър, който прониква в предната стомашна стена и, впоследствие, използването на серия дилататори, които постепенно ще разширят отвора на гастростомата Тръбата за хранене на практика ще се вкара директно на нивото на стомаха през отвора, образуван на нивото на предната коремна стена.
След започване на тези алтернативни начини на хранене, на пациента ще бъдат дадени разтвори за ентерално хранене, които могат да бъдат стандартни или специални, адаптирани към патологията. От гледна точка на приема на калории те могат да бъдат нормокалорични (1 kcal/ml) или хиперкалорични (> 1 kcal/ml). Понастоящем ентералните разтвори са подобрени, те могат да бъдат: с/без влакна (5-10-20 g/бутилка), обогатени с рибено масло, обогатени с аминокиселини с разклонена верига.
В случай на монтиране на класическата гастростомия, ще бъдат приложени 200-300 ml хранителен разтвор, като пациентът е в седнало положение. За перкутанен ендоскопски гастростома първоначалното количество е 150 ml, с прогресивно увеличение до 250 ml, към което се добавят 30 ml вода за измиване на епруветката след приложение. За разлика от това, хирургичният перкутанен йеюностом не позволява прилагането на повече от 100 ml на доза, тъй като може да се появи синдром на дъмпинг.
Установяването на ентерална хранителна подкрепа носи редица предимства: предотвратява атрофия на чревните власинки, поддържа бариерната функция на чревната лигавица, намалява риска от бактериална транслокация, подобрява имунната функция, с профилактика на инфекции и сепсис, стимулира перисталтиката и секрецията на стомашно-чревни хормони, малки дисбаланс на течности и електролити, поддържа портохепаталната ос, осигурява профилактика на стресови язви и не на последно място е по-икономично от парентерално хранене.
По принцип всички пациенти трябва да получават минимално ентерално хранене, освен ако няма абсолютни противопоказания за ентерално хранене.
Парентералната хранителна подкрепа е алтернатива за подпомагане на метаболитните нужди на пациенти с остър и тежък мукозит, лечим илеус, тежък неразрешим еметичен синдром, подостър или хроничен коренов ентерит или малабсорбция, който може да се поддържа само за кратък период - 10-15 дни.
Парентералното лечение се основава на въвеждането на различни хранителни разтвори в кръвния поток през периферно поставен централен катетър или централно поставен външен катетър. Понякога може да се използва тунелен катетър, поставен централно или подкожно. Парентералните хранителни разтвори са представени от:
стандартни аминокиселинни разтвори - 5% аминовен, 10% аминовен, като това са единствените аминокиселинни разтвори, които също съдържат таурин;
специални аминокиселинни разтвори за пациенти с чернодробни или бъбречни проблеми;
въглехидратни разтвори - 5% глюкоза, 10% глюкоза;
липидни емулсии - имат високо енергийно съдържание и ще се прилагат, за предпочитане, заедно с разтвори на аминокиселини и глюкоза, за да се осигури пълноценно хранене;
двукамерни торбички, съдържащи в едно отделение разтвор на аминокиселини, а във второто, разтвор на глюкоза с електролити;
трикамерни торбички, съдържащи разтвор на аминокиселина, заедно с електролити, разтвор на глюкоза и липидна емулсия.
Парентералната подкрепа е противопоказана при хемодинамично нестабилни пациенти, пациенти с диагноза асцит, тежка органична недостатъчност, прогноза за по-малко от 3 месеца или нелечим рак с оценка на Karnowfsky ≤50 или ECOG ≥3. В същото време парентералното хранене идва с редица недостатъци, представени от: повишен процент на инфекция, необходимост от поддържане на венозна линия, липса на ползи при рутинно периоперативно приложение и необходимост от чести кръвни изследвания, за да се подчертае електролитния и липидния дисбаланс.
Недохранването има важно въздействие върху всички функции на тялото, включително чувствителността към сложното онкологично лечение и процеса на оздравяване и оздравяване, като операцията е рискована или дори неподходяща в този случай. Както лъчетерапията за езофагеални новообразувания, УНГ или оро-лицево-челюстна, така и химиотерапията изискват добро хранене на пациента, както за терапевтична подкрепа, така и за борба със страничните ефекти. Това добро хранене трябва да се осигури чрез метод, който може да се поддържа по време на лечението и поне до онкологичната преоценка.
Последните проучвания показват, че 20% от пациентите с рак на маточната шийка се нуждаят от хранителна подкрепа за период от поне една година, който е или ентерално, или парентерално хранене. Но процентът на животозастрашаващи усложнения е 30,6% в случай на парентерално хранене, очевидно надвишаващ дела на пациентите, които развиват подобни усложнения и които са избрали ентерално хранене, представен само от 15,7%.
PEG превъзхожда хирургичната гастростомия, като е минимално инвазивна процедура, с ниски разходи и нисък процент на усложнения, които не създават големи проблеми. Сглобяването на ПЕГ обикновено не изисква обща анестезия с оротрахеална интубация, като обикновено се използва обща анестезия с интравенозно приложение или локална анестезия. Срещнатите технически трудности са лесни за преодоляване, стига да е възможно преминаването на ендоскопа до нивото на стомаха; наличието на пълни или квазипълни стенози изисква преминаване към хирургичен метод. В дългосрочен и средносрочен план устройството може периодично да се подменя без затруднения, в амбулаторни условия, а премахването му е лесно, без да се налага операция. Възстановяването след PEG е бързо, последвано от ранно възобновяване на храненето. С оглед на всички тези аргументи, PEG може да бъде създаден както за палиативни цели, така и за комплексно лечение, с оглед радикализъм.
В заключение, за да се извърши цялостно онкологично лечение и да се осигури оптимална палиативна грижа, е необходимо да се следи хранителният статус според хранителния риск и да се избере терапевтичен план, който ще бъде обсъден с пациента. Избраната хранителна подкрепа ще вземе предвид целите на терапията и индикациите и противопоказанията за всеки тип хранителна подкрепа. Когато храненето през устата вече не е възможно, при пациенти с функционален храносмилателен тракт, от всички налични възможности за подкрепа, ние предпочитаме PEG или PEG-подобни устройства, поради безспорните предимства, споменати по-горе. По този начин, осигуряването на мултимодален подход към онкологичните заболявания, както и разумна палиативна грижа трябва да вземат предвид, че използваните терапии изискват персонализиран и оптимизиран, насочен към пациента характер.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси.