ЗАТЪЛВАНЕ. в анестезията и интензивната медицина
1 ЗАТЪЛВАНЕ Затлъстяване в анестезия и интензивно лечение Herten, Dr. Karen M. Kämpf St. Elisabeth-Hospital Herten ggmbh Im Schloßpark 12, Herten 1 1
2 Новата глобална епидемия 2
3 Болест на затлъстяването с нарастващо разпространение Броят на затлъстелите хора в САЩ се е удвоил през последните 20 години Германия: Средното тегло за жените се е увеличило с 0,6 кг, а за мъжете с 1,0 кг през последните 4 години Процент на свързаните със затлъстяването усложнения 2 -8% в общественото здравеопазване (същия порядък като рака) Честота на затлъстяване в хирургично-оперативното поле 25,5-33% Честота на болестно затлъстяване 2,2-4% пациенти с травма 14,7-26% със затлъстяване 3
4 Общи разходи за затлъстяване в Германия 0,2% от брутния вътрешен продукт (2009 г .:
577,10 милиарда евро) САЩ: 1,2% Китай: 2,1% САЩ: Наднорменото тегло натоварва държавната хазна в подобна степен като бедността (преди това само никотин + алкохол на фокус). Затлъстелите хора и пушачите са по-малко бреме за здравната система, отколкото тънките непушачи. Идеята за превенция не трябва да се губи (страданието и смъртта на хората трябва да бъдат предотвратени, Люк Боньо) 4
5 Определение за затлъстяване ИТМ (индекс на телесна маса = тегло в kg/височина в m 2) ИТМ статус на тегло 40 патологично наднормено тегло (съотношението на тазобедрената талия би било по-добро) Резултат от положителен енергиен баланс 5
6 Класификация на затлъстяването и свързаните с него рискове за здравето на СЗО ИТМ здравен риск нормално 18,5-24,9 средно наднормено тегло 25-29,9 повишено заболеваемо затлъстяване I 30-34,9 умерено морбидно затлъстяване II 35-39,9 тежко болестно затлъстяване III> 40 много трудно 6
7 Определение просто: Прекомерното натрупване на телесни мазнини, което достига ниво, което е вредно за здравето. Причини: Недохранване Липса на упражнения Генетично предразположение Болест на ендокринните органи Бременност Хирургични интервенции в областта на хипоталамуса Хранителни разстройства Фактори на начина на живот като стрес Принудително или умишлено въздържане от никотин Вид и степен на социални взаимоотношения (затлъстели членове на семейството, приятели, познати) 7
8 Според Националния здравен институт затлъстяването е признато в световен мащаб като хронично заболяване от 1985 г. През 1997 г. СЗО обявява затлъстяването за ГЛОБАЛНА ЕПИДЕМИЯ 8
9 66% от немските мъже са с наднормено тегло 51% от германските жени са с наднормено тегло всеки 5-и гражданин на Германия има ИТМ> 30 кг/м 2 в Германия: хора> 200 кг САЩ: ИТМ> 50 кг/м 2 се е увеличил с 950% 9
10 Увеличение на затлъстяването в различните класове ИТМ от 1987 г. в САЩ 10
11 Исторически аспекти От незапомнени времена има доказателства, че наднорменото тегло е проблем, който е оформил историята и развитието на Homo sapiens. Това илюстрират различни скулптури: v. Chr пр.н.е. Пр. Н. Е. Като контраст: 400 г. пр. Н. Е Пр. Н. Е. Венера фон Виленсдорф Венера фон Леспуг Афродита фон Книдос 11
13 Съпътстващи заболявания със затлъстяване повишена артериална хипертония ИБС, сърдечна недостатъчност захарен диабет нарушения на липидния метаболизъм апоплексия злокачествени заболявания синдром на сънна апнея смъртност 13
14 Органни промени в затлъстяването Сърдечно-съдови ефекти: разпределение на мазнините (коремно особено лошо) Наднорменото тегло най-честата причина за вторична хипертония ИТМ от 30 води до: удвояване на риска от хипертония, т.е. 10 кг наддаване на тегло увеличава диастоличната стойност на RR с 2,3 mmHg и систоличната RR -Значение с 3 mmHg риск от ИБС се увеличава с 12%, риск от апоплексия се увеличава с 24%, ли-вентрикуларната хипертрофия се увеличава 16 пъти, ИТМ се увеличава между 14 пъти
15 Симпатиковият тонус увеличава сърдечния дебит + увеличаване на сърдечната честота повишена активност на ренин-ангиотензиновата система Хората с наднормено тегло изискват повишен сърдечен дебит при всякакъв вид натоварване Сърдечният стрес е по-висок, отколкото при слабите хора Риск от CAD се увеличава, увеличава се обемът на плазмата Премедикация: Проблем с оценката на способността за упражнения (лоша поносимост към упражненията); полезна добутаминова стресова ехокардиография 15
16 Индикация за инвазивно наблюдение, напр. изкуство. Канюлите щедро представят хипоксемия (OSAS) значително по-често, т.е. Симпатиковият тонус увеличава внезапната сърдечна смърт по-често 16
17 ИБМ на захарен диабет корелира положително с Nü-BG 95% от DM II корелира със затлъстяването (особено натрупването на мазнини в корема) Постоянно коригирайте периоперативното ниво на БГ, за да поддържате нивото на раневите инфекции и исхемията ниско CAVE: Прилагане на дексаметазон за антиеметична профилактика 17
18 Коагулация Затлъстяването удвоява риска от венозна тромбоемболия повишена концентрация на фибриноген + инхибитор на плазминогенен активатор-1 намалена концентрация на антитромбин-III + намалена фибринолиза Внимание увеличена продължителност на обездвижване Тромбоемболия често съвпада с прекратяване на профилактиката на тромбоемболията: удължете по-добре Стандартни интервали 18
19 Метаболитен синдром Органни дисфункции, причинени от натрупване на висцерална мазнина Инсулинова резистентност Ниско HDL Провъзпалително състояние това води до по-лоши следоперативни резултати 19
20 Фармакокинетика Променена фармакокинетика Непроменен прием Променен: 1. Разпределение в тъканите 2. Обем на разпределение 3. Регионален кръвен поток (притокът на кръв на грам мазнина е намален при затлъстели хора) 4. Свързване с протеини 5. Намалена чернодробна функция 6. Намалена бъбречна функция 7. Повишени концентрации на мазнини 20
21 Белодробни ефекти на затлъстяването Оксигенацията + вентилацията влияе върху почти всички пациенти с наднормено тегло показват анормални стойности в белодробната функция + BGA ниско съответствие поради уплътнена гръдна стена на мастната тъкан (в много случаи поради гръдна кифоза): 1. Повишена работа на дишането 2. Повишена консумация на O 2 3. CO 2 -Производството се увеличи 21
22 FRC (сума на опитния резервен обем + остатъчен обем RV), намалена от повишеното интраабдоминално налягане, общ модел на рестриктивно белодробно заболяване при пациенти с наднормено тегло FRC + резервен обем на издишване (ERC) намален RV + CV (затварящ обем) нормален т.е. По време на дишане и в покой, затварянето на малките дихателни пътища по време на издишване, това води до обструкция на издишващия поток + до присъщ PEEP. При болестно затлъстяване дихателните обеми са малки спрямо телесната маса (вентилационни горни секции, перфузионни долни секции) 22
23 Нарушения на съотношението вентилация-перфузия Артериална хипоксемия Особено проблематично при ХОЛД + затлъстяване Образуване на ателектаза Задържане на CO 2 Хипоксемия в допълнение 60-90% от пациентите със затлъстяване показват OSAS Белите дробове не растат с тегло, следователно VT след идеалното тегло 23
24 Идеално тегло: жени: мъже: х (височина см-152,4) 45,5 + 0,91х (височина см-152,4) т.е. Мъж с 180 см идеално тегло: 75,1 кг или IBW: 22 * m 2 24
25 АНЕСТЕТИЧНА ВЕНТИЛАЦИЯ Внимание: Свързано с вентилатора увреждане на белите дробове VALI (Вентилаторно свързано нараняване на белите дробове) Важно: Дихателен обем според идеалното тегло (дихателен обем около 8 ml/kg IBW) напр. Б. Сумо борец: 180см & 200кг; ИТМ 62 kg/m 2 грешен: правилен: дихателен обем 1,6 l дихателен обем при 8 ml/kg, т.е. IBW 75 kg приблизително 600 ml 25
26 Режим на вентилация вероятно PCV по-добър от CMV, но най-късно, когато възникне интраоперативна хипоксемия, преминете към режим с контрол на налягането 26
27 PEEP за предотвратяване на алвеоларен колапс -> PEEP от 10 cmH 2 O за предварително оксигениране (обсъждане на концентрацията на FiO 2) Подобряване на оксигенацията, интраоперативно свързано с алвеоларно набиране PEEP има индивидуално различни ефекти върху: 1. Респираторна механика 2. Белодробен газообмен 3. Хемодинамика 27
28 PEEP PEEP трябва да се титрува, т.е. Така наречената техника на титруване PEEP ниво от 15 ± 1 H 2 O има най-благоприятните ефекти по отношение на подобряването на FRC маневра за набиране P cm H 2 O за секунда (особено в случай на лапроскопски интервенции) 28
29 FiO 2 Пазете се от твърде високи стойности на FiO 2 Риск от резорбция ателектаза значително се увеличава (FiO 2 най-ефективен при хора с нормално тегло с 0,6) Проблемът с хипоксемията при затлъстяване е увеличен интрапулмонален дясно-ляв шънт в резултат на ателектаза. Първични мерки за противодействие: 1 Повишаване на средното налягане в дихателните пътища 2. PEEP 3. Маневри за набиране 4. Мерки за позициониране Увеличаването на FiO 2 може само да допринесе малко за подобряване на оксигенацията 29
30 Индукция на анестезия при затлъстяване Преоксигенация с FiO 2 1.0 (тъй като фазата на нехипоксемична апнея е значително съкратена) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK висока (обратна позиция на Тренделенбург) след маневри за набиране на интубация, така наречения маневра за жизненоважен капацитет (VCM) с налягане в дихателните пътища 40 cm H 2 O над 15 секунди, Пазете се от нежелани реакции от страна на сърдечно-кръвоносната система, ако е необходимо, ограничете времето до 7-8 секунди. Точно телесно тегло и размер за изчисляване на дихателния обем 30
31 Управление на анестезия Скрининг за синдром на обструктивна хиповентилация (OHS) или синдром на обструктивна сънна апнея (OSAS). Ако SaO 2 е под 96%, допълнителна диагностика (X-гръден кош, спирометрия, BGA, ехокардиография) Типични находки и симптоми при OSAS, Лекарят трябва систематично да оценява премедикацията: 1. Мъжки пол 2. ИТМ> 25 kg/m 2 3. Обиколка на врата по-голяма от 41 cm при жените, 43 при мъжете 4. Хъркане + хрипове по време на сън 5. Сънливост през деня 6. Високо кръвно налягане 7. Високо Mallampati -резултат 31
32 Оборудване Големи маншети RR Щедро прикрепване на артериална канюла Дълги игли (игли за пробиване: CVC, SPA, PDA) Уредите за изследване трябва да бъдат ясно обозначени с максимално зареждащо тегло Достатъчен персонал за позициониране, помощни средства за позициониране, големи инвалидни колички 32
33 Позициониране Позициониране на плажен стол-> Предимство Подобряване на изкуството. Оксигениране; Обратна позиция на Тренделенбург Внимание: некроза на меките тъкани Парестезия Парализа на периферните нерви Рабдомиолиза + остра бъбречна недостатъчност Ключова дума: матраци с гел 33
34 Интубация Сериозни затруднения при интубация възникват в 13-24% от случаите, когато важни помощни средства за дихателните пътища, напр. Бронхоскоп, супраглотични вентилационни средства, ако е необходимо будна интубация Пещера: централно разпределение на теглото Цяла брада Липсващи и изпъкнали зъби Хъркане (маската често е трудна) Дебело гърло, голям език, голям гръден кош, обиколка на врата> 70 см 34
35 Затлъстяването + затлъстяването на магна често се свързват с: повишено интраабдоминално налягане голям обем на стомашния сок забавено изпразване на стомаха повишена честота на гастроезофагеален рефлукс пещерна аспирация в пещерата Иницииране на изискване от ИТМ> 30 kg/m 2 като RSI 35
36 следователно индукция на анестезия: 1. Преоксигенация 2. Денитроенизация 3. Рампово положение 4. RSI 5. MS след интубация 6. H 2 блокери, MCP, натриев цитрат за премедикация
37 Естудация ендотрахеална екстубация при затлъстели хора, по-опасна от интубацията с увеличаване на ИТМ + по-продължителна интубация/продължителност на вентилацията, рискът от усложнения се увеличава значително при спада на наситеността поради запушване на дихателните пътища, отрицателното интраторакално или интраплеврално налягане може да доведе до белодробен оток (маневра на Мюлер) 37
38 Процедура за екстубация 1. FiO 2 1.0 2. ОК висока 3. будна 4. достатъчно дишане 5. не отпуснато 6. маневра за набиране 7. след операция до 48 часа прекъсваща CPAP вентилация 38
40 Предимства на регионалната анестезия Минимална манипулация на дихателните пътища По-малко сърдечно-кръвоносна депресия Отлична следоперативна аналгезия, предимства на гръдната епидурална анестезия рядко PONV По-кратка продължителност на AWR По-малко престой в болница Въпреки технически взискателното изпълнение, регионалните анестезиологични процедури са ценна алтернатива на общата анестезия за хора с наднормено тегло. Пещера: усложненията леко се увеличиха 40
41 Анестезия за деца с наднормено тегло приблизително 15% от всички деца и юноши в Германия са с наднормено тегло 6,3% са със затлъстяване, особено засегнати са юноши на възраст Основна причина за наднорменото тегло и затлъстяването при деца и юноши: неправилна диета ниска физическа активност основни медицински състояния (само 5% от всички случаи причината за наднорменото тегло) 41
42 Анестезия при деца с наднормено тегло Патофизиологични промени, забележими за първи път на белодробно ниво, 30% от затлъстелите деца имат свързана с упражнения бронхиална астма, OSAS Повишена сърдечно-съдова коморбидност поради ранни артериосклеротични промени още в училищна възраст, повишена честота на изкуството. Хипертония, DM IIb често гастроезофагеален рефлукс предоперативна диагностика при затлъстели деца зависи от медицинската история, физическото натоварване и хирургичната интервенция (както при деца с нормално тегло) 42
43 Анестезия при деца с наднормено тегло за хипноза и аналгезия, доказано е добре контролирано лечение (невромониторингът е изгоден за контрол на дълбочината на анестезията) Децата и юношите с наднормено тегло са предразположени към различни инциденти интраоперативно: 1. Респираторни усложнения 2. Трудна вентилация на маска 3. Трудна интубация 4. Наситеността намалява 43
44 Повишено предразположение сред деца от семейства с: 1. нисък социален статус 2. деца с миграционен произход 3. деца със затлъстели майки 44
45 Следоперативна механична вентилация Затлъстелите хора (без вече съществуващи респираторни заболявания) могат да развият дихателна недостатъчност тип III според образуването на Wood aelectasis (поради намалена FRC + необичайна механика на коремната стена) Тип III може да се промени в тип I (хипоксемична дихателна недостатъчност) или тип II (хиповентилаторна дихателна недостатъчност) 45
46 Следоперативна механична вентилация (принципи на лечение) Тип I дихателна недостатъчност: ниска работа на дишането, стабилизиране на пациента на малки етидални обеми (пермисивна хиперкапния), оптимален PEEP (белодробен газообмен, дихателна механика, хемодинамика) Мерки за намаляване на белодробния оток с оптимален сърдечен обем + добър транспорт на O 2 46
47 Следоперативна механична вентилация Дихателна недостатъчност тип II: избягвайте хиповентилация бронходилататори присъщи PEEP ограничават дихателна недостатъчност тип III: позиционираща терапия потупване масаж на гръдния кош вентилация в 45 ОК високоефективно облекчаване на болката дренаж на асцит Маневри за набиране Избягване на хиперхидратация 47
48 Следоперативна механична вентилация най-честата причина за следоперативна дихателна недостатъчност при затлъстяване на magna е проучване на мрежата за дишане ARDS тип III (след дихателна настройка): дихателен обем 6 ml/kg IBW! Режим на вентилация BIPAP плато налягане 49 ЗАТЪЛВАНЕ ПАРАДОКСОН Въпреки предходните заболявания при затлъстяване на магна, има текущи научни проучвания, че има защитни ефекти при критично болни пациенти със затлъстяване на магна с дълъг престой на интензивното отделение, патологично наднормените хора нямат повишена смъртност в ICU + в болница, но са по-дълги вентилирани + имат по-дълъг престой на интензивно отделение Причина: увеличен енергиен резерв (катаболизмът в началната фаза се понася по-добре) 49
50 3 хипотези: 1. Интерлевкин 10 (противовъзпалителен цитокинин) води до инхибиране на противовъзпалителните цитокинини (TNF, IL6, IL8) има благоприятен ефект върху възпалителните реакции 2. Високите нива на липиди + холестерол инхибират и водят до реакцията на острата фаза чрез свързване и неутрализиране на ендотоксините от друга страна за стимулиране на синтеза на стероиди 3. Статините се приемат по-често 50
51 Анестетични лекарства Дозировка на непрекъснатата инфузия: Дозата на лекарството за поддържане се избира в зависимост от неговия клирънс. Пациенти: дозата се изчислява въз основа на общото телесно тегло 51
52 Анестетични лекарства Бензодиазепини: единичните дози се дозират в съответствие с общото телесно тегло (TKW) непрекъсната инфузия на базата на идеалното телесно тегло.
53 Опиоиди: липофилни вещества Начален болус според текущото телесно тегло поради по-висока чувствителност при затлъстели хора за успокояващи свойства Намалете поддържащата доза Специална позиция Ремифентанил: специален принцип на метаболизма (разграждане от естерази на неактивни метаболити) Дозировка след идеално телесно тегло 53
54 Анестетични лекарства Мускулни релаксанти: хидрофилни вещества Фармакокинетика не показва значителни разлики Дозировка, обаче, доза според идеалното телесно тегло, в противен случай следоперативна остатъчна релаксация Специална позиция сукцинилхолин: хората със затлъстяване имат повишена активност на дозата на псевдохолинестеразата според текущото телесно тегло 54
55 Анестетични лекарства Инхалационни анестетици: предлагат предимства Севофлуран + Десфлуран се метаболизират само леко, не се натрупват в мастната тъкан и поради ниската си разтворимост в кръвта лесно контролируеми MAC контролира добре дълбочината на анестезията 55
56 Бариатрична хирургия Броят на бариатричните операции се увеличава в индустриализираните страни поради широкото разпространение на заболеваемостта от затлъстяване. Периоперативната заболеваемост и смъртността се увеличават с ИТМ> 50 kg/m 2 Повечето пациенти с бариатрична болест имат и други съпътстващи заболявания, които значително затрудняват прилагането на анестезия и с премедикация вече трябва да се вземат предвид 56
57 Бариатрична хирургия ¾ всички бариатрични пациенти имат OSAS (предоперативна оценка в лабораторията за сън). Бариатричните хирургични процедури са разделени на 3 групи: 1. Електростимулация на стомаха 2. Ограничителни процедури 3. Комбинирани рестриктивно-малабсорбиращи процедури 57
58 Бариатрична хирургия Най-често срещаната бариатрична хирургия в света: 1. Регулируема стомашна лента 2. Стомашен байпас на Roux-Y 3. Резекция на стомаха (стомаха на ръкава) поради високо телесно тегло и екстремна форма на тялото Позициониране по-често, важни мерки за противодействие Комбинирана обща и епидурална анестезия (аналгезия е адекватна, симпатиколиза е тромбоемболични, дихателни и перисталтични усложнения значително намалени) 58
59 Бариатрична хирургия екип с опит в бариатричната анестезия значително намалява периоперативната заболеваемост изключително трудни условия на интубация при бариатрична хирургия относително редки (1%) чести интраоперативни затруднения при вентилация (10%) 59
60 Литература: 1. Опреснителен курс № 34, април 2008 г., Нюрнберг, анестезиологични грижи за пациенти със затлъстяване на магна 2. Анестезиолог, вентилация на пациенти със затлъстяване на магна в анестезия и интензивно лечение 3. AINS 2009, 44 (9):,; Анестезия при затлъстяване 60