Връзката между затлъстяването и безплодието при жените - сп. Galenus
Специалист по ендокринология,
Болница Санамед Букурещ
Затлъстяването, широко разпространено в днешно време хранително разстройство, е често срещан проблем сред жените в репродуктивна възраст и има значително въздействие върху няколко ендокринни параметъра. Наднорменото тегло играе важна роля при репродуктивните проблеми и при двата пола. Затлъстяването е свързано с ановулация, различна степен на безплодие, по-ниски нива на бременност, получени чрез асистирана репродукция, по-голяма вероятност от спонтанен аборт и неблагоприятни резултати от бременността. Някои ендокринни нарушения, като СПКЯ (синдром на поликистозните яйчници), хипотиреоидизъм и инсулинова резистентност са по-чести при жени с наднормено тегло и е известно, че честотата на спонтанен аборт е повишена при тези нарушения. Ендокринните нарушения, качеството на ембрионите или маточната възприемчивост могат да допринесат за повишен процент на спонтанни аборти.
Ключови думи: затлъстяване, безплодие, инсулинова резистентност
Затлъстяването, хранително разстройство, широко разпространено в наши дни, е често срещан проблем сред жените в репродуктивна възраст и генерира значително въздействие върху няколко ендокринни параметъра. Излишното тегло играе важна роля за нарушенията, свързани с репродукцията, и при двата пола. Затлъстяването е свързано с ановулаторни нарушения, менструални нарушения, различни степени на безплодие, по-ниски нива на бременност, получени чрез процедури за асистирана репродукция, по-голяма вероятност от спонтанен аборт и неблагоприятни резултати от бременността. Някои ендокринни нарушения като СПКЯ (синдром на поликистозните яйчници), хипотиреоидизъм и инсулинова резистентност са по-чести при жени с наднормено тегло и е известно, че при тези нарушения честотата на спонтанните аборти е повишена. Промените в ендокринната среда, качеството на ембриона или маточната възприемчивост могат да допринесат за повишен процент на спонтанни аборти.
Ключови думи: затлъстяване, безплодие, инсулинова резистентност
Въведение
Затлъстяването, най-разпространеното хранително разстройство в съвременното общество, е често срещан проблем сред жените в репродуктивна възраст и има значително влияние върху няколко ендокринни параметъра.
Според Световната здравна организация (СЗО), ако индексът на телесна маса (ИТМ) е равен или по-голям от 25 kg/m 2, човек се счита за клас с наднормено тегло, докато в случая на когато ИТМ е равен на или по-голям от 30 kg/m 2, човек се класифицира като затлъстял [3]. СЗО съобщава, че 60% от жените са с наднормено тегло (≥25 kg/m 2) в Съединените щати и повечето европейски страни, 30% са с наднормено тегло (≥30 kg/m 2), а 6% от тези жени са болестно затлъстели. (≥35 kg/m 2) [3].
Включени механизми
Няколко механизма участват във връзката между безплодието и затлъстяването при женската популация. Инсулиновата резистентност и повишените нива на лептин се наблюдават при хиперандрогенемия при жени със затлъстяване. По същия начин ановулацията, промените в нивата на адипокин и нарушенията на оста хипоталамус-хипофиза-гонада (HHG) и стероидогенезата при жени със затлъстяване засягат репродуктивната система. Поради получените ниски нива на бременност, шансовете за спонтанен аборт и честата възможност за усложнения при бременност, раждаемостта на живо намалява при затлъстелите жени и в двете ситуации: зачеването на дете по естествен път или подпомагането. Затлъстяването може да повлияе на репродуктивната функция, като засяга както яйчниците, така и ендометриума [4]. Физиологията на оста HPG се нарушава при затлъстелите жени поради характерните хормонални промени: нивата на лутеинизиращ хормон (LH), андростендион, естрон, инсулин, триглицериди и липопротеини с много ниска плътност се повишават, докато нивото на липопротеините с висока плътност е ниска. Поради тези ефекти, физиологията на репродуктивната система се променя и възникват различни гинекологични ефекти.
Ролята на бялата мастна тъкан е да съхранява енергия. Той също така регулира енергийния метаболизъм, но също така и вътрешния метаболизъм на организма чрез секрецията на адипокини, като лептин, адипонектин и много други. Тези адипокини играят важна роля в регулирането на редица физиологични процеси, като репродукция, имунен отговор и метаболизма на глюкозата и липидите. Известно е, че излишъкът или дефицитът на бяла мастна тъкан води до нарушения на половото съзряване, нарушения на пубертета и плодовитост. Излишъкът на мастна тъкан при жените влошава синдрома на поликистозните яйчници и ановулацията и може да причини хипоталамусен хипогонадизъм [5].
Ефектът на лептина върху репродуктивната функция е да регулира ембрионалното развитие. Това може да обясни незадоволителните репродуктивни резултати при затлъстелите жени. Адипонектинът е най-често циркулиращият протеин, който се синтезира от мастната тъкан. При жените с наднормено тегло, за разлика от други хормони, произведени от мастна тъкан, нивата на адипонектин намаляват и тези стойности се увеличават със загуба на тегло. Адипонектин стимулира абсорбцията на глюкоза в черния дроб и мускулите и намалява образуването на глюкоза от невъглехидратни съединения в черния дроб (чернодробна глюконеогенеза). В резултат на това се засяга чувствителността към инсулин. Адипонектин също влияе върху липидния синтез, енергийния баланс, вазодилатацията и атерогенната активност [6]. По този начин адипонектинът намалява натрупването на триглицериди и подобрява чувствителността към инсулин. При липса на адипонектин при жени със затлъстяване, плазмените нива на инсулин се повишават. Следователно, високите нива на инсулин водят до хиперандрогенемия.
Затлъстяването обаче не е единственият фактор, който причинява хиперандогенемия и ановулация, тъй като някои жени със затлъстяване са плодовити и нямат хиперандрогения. Хиперинсулинемията и инсулиновата резистентност са основните причини за затлъстяването, придружени от хиперандрогенемия и промени в стероидогенезата. Експериментално е доказано, че инсулинът има различни ефекти върху стероидогенезата. Този синдром също е метаболитно разстройство, характеризиращо се с хиперандрогенемия. Преди това СПКЯ беше известен само като хиперандрогенно състояние, което може да доведе до безплодие. Настоящите данни обаче показват, че този синдром е свързан с повишен риск от метаболитни нарушения, като инсулинова резистентност, хиперинсулинизъм, непоносимост към глюкоза и затлъстяване. При жени с СПКЯ загубата на тегло понижава нивата на андроген и подобрява инсулиновата резистентност [7]. Хиперинсулинемията и хиперандрогенемията нарушават функцията на яйчниците както при затлъстели, така и при жени без наднормено тегло.
Връзката между затлъстяването и спонтанния аборт е докладвана в редица проучвания, както сред общата популация, така и при жените, следващи техники на асистирана репродукция [8]. В някои проучвания [9] се наблюдава увеличаване на честотата на спонтанни аборти с увеличаване на ИТМ при пациенти, които са били лекувани с различни техники за асистирана репродукция, включително ембриотрансфер с помощта на ооцити от донора. Установено е, че рискът от спонтанен аборт е 38,1% при жени със затлъстяване, докато този процент е 13,3% при пациенти с нормален ИТМ. Въпреки че няколко проучвания показват връзката между затлъстяването и по-високите нива на спонтанен аборт, няма консенсус относно механизма, който причинява това при затлъстелите жени. Един от предложените механизми е увреждането на ендометриума, причинено от затлъстяване, което засяга повече процеса на имплантиране, отколкото оплождането и ранното развитие на бременността. Всъщност ембрионалните хромозомни увреждания, най-честата причина за спонтанен аборт през първия триместър, изглежда не са увеличени при жени с наднормено тегло [10].
Някои ендокринни нарушения, като СПКЯ, хипотиреоидизъм и инсулинова резистентност са по-чести при жени с наднормено тегло и е известно, че честотата на спонтанен аборт е повишена при тези нарушения. Въпреки че СПКЯ е тясно свързан със затлъстяването, изглежда, че затлъстяването може също да причини спонтанни аборти. Промените в ендокринната среда, качеството на ембрионите или възприемчивостта на матката могат да допринесат за увеличаване на честотата на спонтанните аборти [11].
Трудно е да се лекува ановулаторно безплодие при жени със затлъстяване. Както бе споменато по-рано, затлъстелите жени са по-малко склонни да забременеят в резултат на техники за асистирана репродукция, тъй като се нуждаят от по-висока доза гонадотропин, реагират слабо на стимулация на яйчниците и имат по-висок риск от спонтанен аборт Доказано е, че загубата на тегло при жени с наднормено тегло и затлъстяване подобрява репродуктивната функция. Дори малка загуба на тегло при затлъстели безплодни жени с ановулация е довела до подобрения в овулацията, бременността и зачеването [12]. Загубата на тегло е предимно за жени с наднормено тегло и затлъстяване с ановулация. Въпреки това ефектът от загубата на тегло при жени с наднормено тегло и затлъстяване с редовни менструални цикли все още е неясен. Важно е да се определи интервалът между загубата на тегло и започването на програма за асистирана репродукция. В допълнение, повечето жени с наднормено тегло и затлъстяване имат партньор, който също е с наднормено тегло или затлъстяване, а мъжете с наднормено тегло са рисков фактор за постигане на бременност [13].
заключения
Пациентите с наднормено тегло трябва да бъдат информирани за важността на отслабването преди бременността. Въпреки че загубата на тегло е златният стандарт при лечението на жени с висок ИТМ, техниките за асистирана репродукция не трябва да се отлагат твърде дълго, знаейки, че старостта е независим рисков фактор за безплодие. Ясно е известна връзката между висок ИТМ и отрицателни резултати за плодовитостта.