Усложнения на цироза на черния дроб Цироза на черния дроб Черният дроб
Независимо от основното заболяване (напр. Вирусен хепатит, автоимунен хепатит), хроничните чернодробни заболявания могат да доведат до промени, които в краен стадий прогресират до цироза. Преди се приемаше, че цирозата не е обратима. За разлика от това, по-скорошни проучвания показват, че ефективната терапия може да доведе до значителни подобрения дори при наличие на цироза. Въпреки това усложненията на цирозата на черния дроб все още са чести и могат да бъдат животозастрашаващи.
Черният дроб е много еластичен орган. Ако възникне увреждане, загубената тъкан може да бъде заменена с регенерация и функцията на органа се запазва. При силна регенерация новата тъкан понякога придобива възли. Тези регенерирани възли са функционални, но могат да имат нетипично снабдяване на кръвоносните съдове и жлъчните пътища.
В допълнение към образуването на регенерирани възли, хроничните чернодробни заболявания водят до увеличени отлагания на съединителната тъкан - белези на черния дроб. Ако съединителната тъкан напълно отделя регенерираните възли от останалата чернодробна тъкан, това се нарича цироза на черния дроб. Тази диагноза често се поставя с помощта на чернодробна пункция, но в напреднали стадии може да се открие и с образни методи като ултразвук или компютърна томография (КТ).
Цирозата на черния дроб може да регресира на части
В миналото цирозата на черния дроб е необратим краен стадий на хронично чернодробно заболяване. Днес това се разглежда по-диференцирано. Отдавна е ясно, че ефективното лечение на основното заболяване значително подобрява прогнозата на чернодробната цироза (напр. Въздържане от алкохол при алкохолна мастна цироза на черния дроб, имуносупресия за автоимунен хепатит, изчерпване на медта при болестта на Уилсън).
През последните години бяха проведени и големи проучвания за вирусен хепатит (хепатит В и С). Чрез прецизно хистологично наблюдение те показват, че отлагането на съединителната тъкан, т.е. белези на черния дроб, може да намалее с продължителността на терапията - понякога толкова, че предварително диагностицирана цироза на черния дроб вече не може да бъде открита в чернодробната биопсия. Тези открития предизвикаха непрекъснати дискусии сред експертите: Докато някои говориха за регресия на цирозата, други подчертаха, че само съединителната тъкан в черния дроб намалява, но променената чернодробна структура с регенерираните възли остава.
И накрая, международна специализирана комисия, съставена от чернодробни патолози, предложи терминът цироза да бъде изоставен и вместо това да се опише само етапът на образуване на белези. Това е малко вероятно да се улови в клиничната практика, но научихме, че предишните догми не винаги издържат. Обнадеждаващо е, че се предлагат терапии за много чернодробни заболявания и че дори в напреднал стадий не трябва да се отказва надеждата за подобрение.
Усложнения на цироза на черния дроб
Дори и да има шанс за регресия при цироза, диагнозата често се поставя само след възникване на усложнения. В отделни случаи успешното лечение на основното заболяване също може да бъде трудно. Дори след успешна регресия на циротичните белези могат да възникнат усложнения, макар и със значително намалена честота (напр. Развитие на хепатоцелуларен карцином). Именно тези усложнения засягат качеството на живот и могат да доведат до хоспитализации и смърт.
Различни фактори оказват влияние върху развитието на усложнения:
а) Функционирането на черния дроб намалява и той може да изпълнява задачите си само в ограничена степен. По-малко протеини се произвеждат, тялото се детоксикира по-слабо и метаболизмът се регулира по-малко точно.
б) Кръвта вече не изтича безпрепятствено от червата и далака през черния дроб, а навлиза в системното кръвообращение чрез отклонения (шунтове). Кръвното налягане пред черния дроб се увеличава (портална хипертония, портална хипертония).
(° С) Повишената регенерация може да представлява прекомерен стимул за растеж. Ако контролните механизми вече не работят, този растеж може да се изроди и да доведе до образуването на тумори.
В зависимост от това кой от споменатите фактори е на преден план, усложненията могат да се окажат много различни, напр. Образуване на разширени вени, особено в областта на хранопровода (варикози на хранопровода), натрупване на вода в корема (асцит), около белите дробове (чернодробен хидроторакс) или в крайниците (оток), затруднена концентрация и сън (чернодробна енцефалопатия). Други органи също могат да бъдат засегнати, напр. бъбреците (хепаторенален синдром), сърцето (чернодробна кардиомиопатия) или белите дробове (хепатопулмонален синдром, портопулмонална хипертония).
Портална хипертония и варици на хранопровода
С фатален процент между 20 и 40%, острото кървене от варикоза на хранопровода все още е страшно усложнение на чернодробната цироза, поради което при всяка чернодробна цироза трябва да се извършва ендоскопско търсене на варикози на хранопровода. Неинвазивните методи за идентифициране на варикози на хранопровода все още отстъпват на ендоскопията.
Прилагането на некардиоселективни бета-блокери (напр. Пропанолол) предотвратява увеличаването на размера на малки варици, докато по-големите намаляват скоростта на кървене. Бета-блокерите трябва да се използват внимателно, ако едновременно с това се наруши бъбречната функция, тъй като съществува риск от по-нататъшно влошаване. Големите варици могат, особено ако има допълнителни рискове от кървене, да бъдат заличени ендоскопски дори преди първото кървене (стандартно лигиране с ластик). Ако е настъпило кървене, ендоскопската процедура в момента е стандарт.
Европейско многоцентрово проучване, при което ранното (макс. 72 часа) имплантиране на съдова протеза в черния дроб (трансжугуларен интрахепатален портосистемен шънт, TIPS) при остра езофагеална варикозна кървене, предизвика раздвижване. Лекуваните по този начин пациенти имат явно предимство за оцеляване. Дори същата изследователска група да представи подобни резултати от ретроспективен анализ на други пациенти тази година, ранната система TIPS все още не представлява нов стандарт за лечение, но представлява възможна алтернативна терапия за остро кървене от варикоза.
Задържане на течности и асцит
Задействани от промени в кръвния поток в червата, далака и след черния дроб, хормонални промени настъпват при чернодробна цироза. Наред с други са засегнати хормоните ренин, ангиотензин, алдостерон, адреналин, норадреналин и вазопресин (антидиуретичен хормон). В резултат на това тялото отделя по-малко сол (натрий) през бъбреците. Количеството течност в тялото се увеличава. В по-нататъшния ход отделянето на вода също се намалява директно. При много пациенти течността, задържана в тялото, се събира като асцит и може да достигне количества над 20 литра.
Асцитът може да бъде открит само в ранните етапи чрез технически прегледи (например ултразвук). От количество 1-2 л резултатите от физически преглед стават забележими. Големи количества асцит водят до разтегната и опъната коремна стена. Няма добри изследвания, които да показват, че терапията при асцит подобрява прогнозата или предотвратява допълнителни усложнения. По този начин лечението на асцит е симптоматична терапия за намаляване на симптомите. За тази цел често се използват диуретици (напр. Фуроземид, торасемид, спиронолактон). Асцитна пункция се използва при много големи количества асцит. Ако лекарствената терапия не работи достатъчно или ако има странични ефекти, се говори за това огнеупорен асцит. Както при варицеалното кървене, тук може да се посочи поставянето на интрахепатален стент (TIPS).
Сериозен проблем при лечението на асцит са твърде ниските нива на натрий в кръвта. Толваптан, антагонист на вазопресинов V2 рецептор, се предлага от 2009 г., въпреки че не е одобрен за чернодробна цироза в Европа, но може да нормализира нивата на натрий. За съжаление наскоро станаха известни страничните ефекти на това вещество върху черния дроб, така че то вече не трябва да се използва при цироза. Друг нов процес е AlfaPump ®. Това устройство, което се поставя в корема, бавно изпомпва асцита в пикочния мехур. Докато броят на необходимите пробиви намалява, стават известни различни използвани практически проблеми, така че все още не е ясно какво значение ще има тази техника в бъдеще.
Инфекции и имунна система
Инфекциите са една от честите причини за смърт при чернодробна цироза, включително специфични за цироза инфекции като циротичен перитонит (спонтанен бактериален перитонит), но също и други инфекции, напр. в контекста на варикозно кървене или пневмония. Тъй като имунната система работи само в ограничена степен при цироза, има все по-сериозни курсове.
Поради тази причина инфекциите при цироза на черния дроб се лекуват по-щедро от обикновено с антибиотици. Дългосрочната антибиотична терапия дори се препоръчва в случай на висок риск или след спонтанен бактериален перитонит.
Чернодробна енцефалопатия
Чернодробната енцефалопатия (HE) е свързано с черния дроб, обратимо функционално ограничение на мозъка. Характеризира се преди всичко с нарушения на умората и концентрацията и може да доведе до кома. Причината са токсини, които са недостатъчно отстранени от тялото от черния дроб.
Дълго време почти нямаше добри проучвания за лечението на НЕ. През последните години обаче нивото на знания се е увеличило значително. Следните форми на терапия се установяват като ефективни: лактулоза, орнитин аспартат, пробиотици, рифаксимин и аминокиселини с разклонена верига. При чернодробна енцефалопатия не трябва да се нарежда намаляване на приема на протеини.