Терапия на ендокринната орбитопатия
Актуализирано (вторник, 8 юни 2010 г.)
Какви възможности за лечение има?
Съществуват различни мнения относно правилната терапия на ендокринната орбитопатия. Първата цел е да се премахне свръхактивната щитовидна жлеза. Спорно е дали пълното отстраняване на щитовидната жлеза има благоприятен ефект или дори лекува ендокринната орбитопатия. Има проучвания, които показват, че ранното отстраняване на щитовидната жлеза е показало намаляване на орбитопатията при някои пациенти.
Ако решите да се подложите на лечение с радиойод, трябва да извършвате това само под защита на кортизон, за да предотвратите влошаване на ендокринната орбитопатия или отключване на ендокринна орбитопатия.
В случай на лечение с радиойод без кортизонова защита, някои от пациентите изпитват повишаване на активността на ендокринната орбитопатия.
По време на лечението е важно да се гарантира, че след като свръхактивната щитовидна жлеза е била контролирана от лечението, няма да има по-ниска активност. Повишеният TSH поради хипофункция може значително да влоши орбиталните находки и свързаните с тях симптоми.
Като цяло по-нататъшното развитие на съществуваща ендокринна орбитопатия е трудно да се предскаже. Наличните до момента терапии са незадоволителни или само частично задоволителни. Основният принцип на лечението е първоначално: внимателно проследяване на находките на всеки 4-6 седмици. Веднага щом се увеличи дискомфорта и симптомите, трябва да се започне противовъзпалително лечение.
Облъчване
В миналото често се е използвало рентгеново облъчване на тъканта зад окото (ретробулбарно облъчване). Радиацията е извършена само в активния стадий на ендокринната орбитопатия. В предишни публикации са дадени проценти на успеваемост от 70-80%. Според последните изследвания обаче тези нива на успех не могат да бъдат потвърдени.
Според тези разследвания ретробулбарното лъчение очевидно се е оказало до голяма степен неефективно. В момента ретробулбарна радиация се препоръчва само ако има двойно виждане или дисфункция на очните мускули.
След това облъчването трябва да се извършва в по-ниски дози и за по-дълъг период от време, отколкото е било обичайно в предишни проучвания. По-нататъшните проучвания по тази тема имат за цел да намерят най-ефективната доза радиация. Облъчването на очните мускули трябва да инхибира възпалителните мускулни промени. Ядрено-магнитен резонанс трябва да се направи преди лечението, за да се определи степента на орбитопатия.
Облъчването се извършва от слепоочията. Възпалената, подута тъкан зад окото се облъчва. Количеството лъчение се разделя на малки дневни дози (за 6 седмици лечение), за да се постигне най-голям успех. Самите очи не се облъчват, а се покриват, за да ги предпазят по време на облъчването.
Няколко нови проучвания сериозно поставят под въпрос полезността на радиацията. Често не са регистрирани или само незначителни подобрения в орбитопатията.
Странични ефекти на радиацията
Главоболието рядко може да се появи в резултат на радиацията. Понякога първоначално има засилено подуване на тъканта, но това след това се оттегля.
Възпаление на ретината е съобщено само след излагане на прекомерни дози радиация. Пациентите с диабет с промени в ретината не трябва да се облъчват.
Имуноглобулини
Лечението с високи дози имуноглобулини не се е доказало като по-ефективно от други терапевтични методи и почти не се използва днес поради възможния риск от инфекция и високите разходи за лечение.
Кортизон
Лечението на ендокринната орбитопатия с кортизон обикновено се счита за стандартна терапия. Други лекарства, които потискат имунната система, досега са се доказали ефективни само в единични случаи. Кортизон трябва да се дава само ако е активна ендокринната орбитопатия.
Кортизонът се използва за изпъкнали очи или възпалителни промени в предните сегменти на окото. Не може да излекува орбитопатия, но може да облекчи около 60% от случаите. Дозировката се основава на тежестта на заболяването.
Комбинацията от кортизон с химиотерапевтичния агент метотрексат, използван при терапия на ревматизъм, също се оказва ефективна.
Плазмафереза
Плазмаферезата е сложен процес, при който антителата се филтрират от кръвта. Специална форма на плазмафереза, така наречената имунна абсорбция, е запазена за тежки случаи и сега се извършва рядко и само в няколко специализирани центъра.
Метотрексат
Лекарството метотрексат, което се използва и при лечението на други автоимунни заболявания (ревматизъм, лупус еритематозус), изглежда показва добри резултати при тежки форми на ендокринна орбитопатия. Метотрексат неспецифично инхибира имунната система и потиска, наред с други неща, производството на антитела. Използва се във високи дози за лечение на рак. Метотрексат се използва в ниски дози за лечение на ендокринна орбитопатия и не е „лекарство срещу рак“ в тази форма. Трябва да се обърне внимание на възможните нежелани реакции. Необходими са редовни кръвни изследвания и чернодробни и бъбречни изследвания. По време на приема му трябва да се избягва алкохолът. Бременността трябва да бъде надеждно предотвратена по време на лечението с метотрексат, тъй като в противен случай могат да възникнат детски малформации по време на бременност. Трябва да се изчакат допълнителни разследвания.
Антиоксиданти
Многобройни изследователски работи и констатации през последните години показват, че свободните радикали и окислителните процеси загряват имунния процес в щитовидната жлеза и в очните кухини и са отговорни за значителна част от увреждането на очните ямки. Експериментите върху клетъчни култури, върху животински модели, но също така и клинични проучвания върху хора и при пациенти с активна ендокринна орбитопатия вече дават конкретни индикации за ползите от тази концепция. Тези открития вече са приложени и в нова терапевтична опция, която в момента се тества в контролирани проучвания.
хирургия
Ако ендокринната орбитопатия е тежка, е необходима операция, особено ако зрителният нерв е компрометиран.
Ако зрителният нерв е застрашен от подуването на тъканта, облекчаване на налягането (орбитална декомпресия) трябва да се извърши чрез бърза операция. Такава операция може да се наложи и ако вече не е възможно да се затворят клепачите над изпъкналите очи и роговицата на очите е застрашена. Операцията може да се извърши само в специализирани центрове.
По време на операцията се създава отвор в очната кухина към параназалните синуси. След това излишната, подута тъкан може да се разшири там, без да принуждава окото твърде много от очната ямка.
Коригираща операция на клепачите
Коригираща операция може да се извърши, ако клепачът е прибран от ендокринната орбитопатия или ако формата на клепача е нарушена. Козметично удължаване на клепачите е възможно, когато ендокринната орбитопатия премина в неактивен стадий и вече няма признаци на възпаление.
Операция на очните мускули за двойно виждане
Ако има двойни изображения, очните мускули могат да бъдат коригирани чрез операция. И в този случай вече не трябва да има възпалителна активност на ендокринната орбитопатия.
Операция никога не трябва да се извършва, когато възпалението е активно, а по-скоро само в по-късен, неактивен стадий на заболяването.
Отстраняване на мазнини от клепачите
Ако клепачите са досадно подути, мазнините могат да бъдат отстранени хирургически от горния и долния клепач. Тази операция може да се извърши в специализирани центрове с добри резултати. Тук също важи следното: Операцията трябва, ако е възможно, да се извършва само след като възпалителната активност на ендокринната орбитопатия отшуми.