Стомашен ръкав (Надлъжна гастректомия) Медицински процедури

Бариатрична хирургия е ефективен начин за лечение на затлъстяването, глобален здравословен проблем, с над 1,9 милиарда наднормено тегло и над 600 милиона затлъстяване по целия свят през годината.

Надлъжна гастректомия или гастректомия на ръкава е една от най-честите лапароскопски бариатрични операции, извършвани през последните години, заедно със стомашен байпас. Това е процедура, считана за безопасна, с приемлива загуба на тегло, с подобрено качество на живот и намалени съпътстващи заболявания и следоперативни усложнения. (1, 2, 3, 4)

Исторически

Надлъжната гастректомия е извършена за първи път през 1988 г. от Hess и модифицирана през 1991 г. от Marceau, по класическия начин, а през 1999 г. е извършена за първи път лапароскопски от Gagner. (1, 2, 5)

Процедура за надлъжна гастректомия

Надлъжната гастректомия е бариатрична хирургия, която се състои от частична надлъжна гастректомия с изрязване на лявата половина на стомаха, очното дъно и стомашното тяло, като се запазва тръбна част по малката стомашна извивка. Основният метод е лапароскопски, в миналото се е използвал класическият път, а други възможности с по-ниска инвазивност са минимално инвазивната хирургия с единичен достъп или роботизирана хирургия. Капацитетът на стомаха след тази процедура ще бъде 150-200 ml (в сравнение с около 1000 ml преди операцията). (1, 2, 5, 9)

Показания за процедурата

Индикациите за надлъжна гастректомия са същите като при всяка бариатрична хирургия, а именно пациенти с морбидно затлъстяване (ИТМ над 40 kg/m2) с метаболитен синдром и пациенти с BMI над 35 kg/m2, свързани със съпътстващи заболявания. Надлъжната гастректомия също е показана за пациенти с ИТМ над 50 kg/m2, но тези пациенти са по-склонни да възвърнат теглото си през първите 12 месеца, но ефектите върху съпътстващите заболявания остават благоприятни. (1, 5, 6, 9)

Противопоказания

Той е противопоказан в случай на:

Хранопровод на Барет (единственото абсолютно противопоказание)
наличието на гастроезофагеална рефлуксна болест
пациенти с възпалителни заболявания на червата
неоплазия
психично заболяване

Не е противопоказан при:

затлъстели пациенти, на които им предстои друга, небариатрична операция
пациенти със затлъстяване, които чакат бъбречна трансплантация, за да постигнат оптимално тегло преди операцията по трансплантация
пациенти със затлъстяване, които са претърпели бъбречна трансплантация
пациенти със затлъстяване с компенсирана чернодробна цироза
педиатрична или гериатрична популация

Надлъжната гастректомия не е обратима процедура, за разлика от стомашния байпас или стомашната лента, така че трябва да се извършва при мотивирани, добре информирани пациенти. Също така, в случай на жени, които искат бременност, те трябва да бъдат информирани за рисковете, породени от хранителни дефицити, които първо трябва да бъдат коригирани. (1, 5, 7, 8, 9)

Показания за пациенти

течности.Посочен е изборът на течности без захар, а кофеинът първоначално е противопоказан, както и алкохолът. Трябва да са известни признаци на дехидратация (главоболие, замаяност, хиперхромна урина). Показано е да се консумират течности след 30 минути от храненето. Течностите могат да се консумират преди хранене.
Хранително поведение.Показано е интензивно дъвчене на храна, малки устата, почивки между лястовици, продължителността на храненето е около 30 минути. Необходим е редовен график на хранене. Изборът на храна трябва да бъде здравословен и хранителен.
Физическа дейност.За да се поддържа загуба на тегло е необходимо да се упражнявате поне 4 часа седмично. Упражненията могат да включват ходене, гимнастика, плуване, колоездене, танци. (6, 7, 10, 11)

Резултати

Надлъжната гастректомия причинява загуба на тегло чрез намаляване на обема на стомаха, което ще намали количеството погълната храна. Загубата на тегло се благоприятства и от хормонални механизми, като намаляване на нивото на грелин (хормон, секретиран от апетитни клетки в стомашното дъно, който стимулира апетита) и увеличаване на чревната секреция на YY пептид и глюкагон-подобен пептид-1 (чревни хормони, участващи в механизъм за ситост).

Според проучвания 86% от пациентите изпитват загуба на излишно тегло на 1 година следоперативно, 84% на 2 години и 3 години (Boza et al.). Повечето проучвания обаче показват 60% намаление на 5 години, като няколко проучвания показват увеличаване на теглото след втората следоперативна година (Himpens et al.). На 9 години 69% от пациентите изпитват загуба на излишно телесно тегло (Sarela et al.).

Последващото наддаване на тегло не се дължи на разширяване на стомаха, което обикновено се случва постоперативно, а на липсата на мотивация, честа консумация на храна, неблагоприятен избор на храна, липса на спорт. (1, 2, 5, 11)

Ползите от бариатричната хирургия

Отслабване.Това е основният полезен ефект от надлъжната гастректомия, от който се извежда следното. За този ефект е много важно да намалите теглото си през първите 6-9 месеца, чрез диета и спорт. Връщането към старите хранителни навици може да доведе до връщане към първоначалното ви тегло.
Ефекти върху метаболитните нарушения. Надлъжната гастректомия има ефект на подобряване или излекуване на диабет тип 2 при значителен процент от пациентите, както поради бърза загуба на тегло, така и поради намалено ниво на грелин, хормон, който има както стимулиращ апетита ефект, така и диабетно действие.
Ефекти върху съпътстващите заболявания. Състоянията, при които лонгитудиалната гастректомия има благоприятен ефект, включват хипертония, дислипидемия и атеросклеротично заболяване, синдром на сънна апнея, дегенеративен артрит.
Ефекти върху качеството на живот те са множествени и постоянни. Тези пациенти имат много подобрено качество на живот, по-богат социален живот, подобрено психическо състояние, по-активен сексуален живот и по-здравословни хранителни навици. (1, 4, 5, 7)

усложнения

Честотата на усложнения варира между 0-18%, а смъртността на 30 дни между 0 и 0,4%.

Ранни следоперативни усложнения:

Кръвоизлив - рискът варира между 1 и 6%. Тя може да бъде екстралуминална (проявяваща се с хипотония, тахикардия и намален серумен хемоглобин) или интралуминална (проявяваща се чрез хематемеза или мелена). Управлението на интралуминален кръвоизлив се състои от пълнене на обем, кръвопреливане при необходимост и гастроскопия с идентифициране и контрол на кръвоизлива. Управлението на екстралумален кръвоизлив включва извършване на лапароскопия за идентифициране и контрол на кръвоизлива и евакуация на хематома.
Обструкция - може да бъде причинена от оток и се проявява с непоносимост към храна, дисфагия, повръщане. Най-често се локализира в стомашния разрез и се диагностицира чрез ендоскопия на горната част на храносмилателната система или рентгенологично изследване с контрастно вещество. Лечението е консервативно с гладуване, интравенозна рехидратация и внимателно наблюдение, отокът заздравява спонтанно при липса на други усложнения. В случай на неуспех е показана ендоскопска дилатация.
Интраабдоминален абсцес - проявява се с коремна болка, треска, студени тръпки, повръщане. Може да се появи в 0,7% от случаите. Лечението на интраабдоминален абсцес включва перкутанен дренаж и приложение на антибиотици.
Изтичането на стомаха е едно от най-сериозните усложнения и може да се появи при до 5% от пациентите. В зависимост от рентгенологичния аспект може да бъде тип I - с изтичане на контрастно вещество през фистулна пътека в коремната или гръдната кухина и тип II - с разпространение на разпространено контрастно вещество в коремната или гръдната кухина и в зависимост от когато се появи, може да е рано (през първите 3 дни) или забавено (над 8 дни)

Късни следоперативни усложнения:

Гастроезофагеална рефлуксна болест - е често срещано усложнение на надлъжна гастректомия, идентифицирано при 47% от пациентите след повече от 30 дни psot-оперативно (Carter et al.). Проявява се чрез киселини и регургитация. Лекува се с инхибитори на протонната помпа.
Стеноза - клинично е подобна на ранна обструкция от оток, но за разлика от това лечението включва ендоскопски или хирургични методи. Ендоскопското лечение е показано при малки удари, на къси сегменти, и хирургичното при дълги стенози или при неуспех на ендоскопския метод.
Хранителни дефицити - често се срещат в бариатричната хирургия, а причините са ниска абсорбция и дефицит на прием. Най-чести са дефицитите на витамин В12, фолиева киселина, витамин D, желязо и цинк.
Дъмпинг синдром - проявява се с гадене, коремна болка, студена пот, световъртеж, силна умора и тахикардия и възниква в резултат на бързото преминаване на храната през стомаха към червата, особено в храни, богати на захари. (1, 2, 3, 7, 11)