Следоперативен илеус
Y. Blanl ? il 1, D. Labbe 1, J.C. Rigal 1, J.P. Tournadre 2
1 Отделение за интензивна хирургична анестезия, CHR, болница Laennec, 44093 Нант, Франция;
2 анестезиохирургично отделение за интензивно лечение, болница Édouard-Herriot, 69003 Лион, Франция
ОСНОВНИ ТОЧКИ
· Следоперативният илеус става патологичен, когато надвишава 72 часа. Той е от многофакторен произход, но постоперативната болка и нейното лечение играят основна роля.
Възстановяването на двигателните умения в храносмилателния тракт след операция е различно според сегментите: няколко часа за тънките черва, 24-48 часа за стомаха и 72 часа за дебелото черво.
· Морфиномиметиците, прилагани по парентерален, гръбначен или перимедуларен път, забавят възобновяването на храносмилателния транзит. За разлика от това, местните анестетици, прилагани по перимедуларен път, със или без морфиномиметици, намаляват продължителността на следоперативния илеус.
· Не е известно превантивно лечение. Основите на лечебното лечение остават стомашната аспирация, течно-електролитният баланс и корекцията на хемодинамичните нарушения.
Сред прокинетичните лекарства метоклопрамид и домперидон (Motilium ®) действат главно върху изпразването на стомаха и не е доказано, че представляват интерес за лечението на следоперативен илеус.
Еритромицин действа на всички етапи на храносмилателния тракт, но неговата ефективност при възобновяване на транзита не е потвърдена.
След отстраняване на хирургично или инфекциозно усложнение могат да се използват прокинетични лекарства, действащи върху целия храносмилателен тракт, като цизаприд, или върху тънките черва и дебелото черво, като тримебутид, като се спазват определени предпазни мерки при употреба.
Неостигмин, който има мощен ефект върху тънките черва и дебелото черво, може да се използва с повишено внимание и в съгласие с хирурга в случай на храносмилателна анастомоза.
Възможно е ранното възобновяване на ентералното хранене, дори след храносмилателна операция, но изглежда не намалява продължителността на следоперативния илеус.
Илеусът съответства на функционалното инхибиране на двигателната активност в храносмилателния тракт. Разделителната му способност се характеризира с преминаването на газ; звуци на червата се чуват няколко часа по-рано [1]. Продължителността се определя от преминаването на газ; но някои автори смятат, че тя трябва да съответства на времето до преминаването на първото столче [2]. Нормалният илеус продължава 2 до 3 дни. Следоперативният илеус, удължен след 3 дни след операцията, обикновено се нарича паралитичен илеус [1]. Появява се главно след коремна операция. Етиологията на следоперативния илеус не е ясно установена, но вероятно е от многофакторен произход (интраоперативни и следоперативни фактори) [2].
Основните понятия за физиологията на храносмилателните двигателни умения и патофизиологията на следоперативния илеус позволяват да се открият потенциалните терапевтични въздействия за ускоряване на транзита. Болката и нейното лечение имат важно влияние и заслужават цялото ни внимание. По този начин следоперативната болка може да засегне храносмилателния тракт и нейното лечение може да улесни възобновяването на следоперативния транзит. И обратно, някои аналгетици също могат да нарушат храносмилателния транзит.
Икономическите последици от ускоряването на възобновяването на транзита са безспорно големи в северноамериканската концепция за медицинска практика, където намаляването на продължителността на болничния престой съответства на огромна финансова печалба в национален мащаб [1]. Тази икономическа загриженост също става наша. Възобновяването на транзита, особено при коремна хирургия, е важен параметър за успокояване на следоперативната еволюция и за разрешаване на изписването от болницата. Следователно ускоряването на възобновяването на транзита, без да се нарушава развитието на следоперативните последици, може да бъде основна цел в храносмилателната хирургия.
ФИЗИОЛОГИЯ НА ДВОЙНИТЕ ДВИГАТЕЛНИ ДВИГАТЕЛИ
Двигателните умения на храносмилателния тракт се осигуряват от координираните контракции на двата гладкомускулни слоя, външен надлъжен и вътрешен кръгов.
Електрическа активност на гладката мускулатура на храносмилателната система
Честотата на MMC варира от едно място до друго в храносмилателния тракт, вариращо от една контракция на всеки 90 до 114 минути [3]. Същото е и за скоростта на движение, между 1 до 12 cm · min -1. На ниво колики миоелектричните и двигателните дейности се различават от тънките черва. Съществуват 2 типа пикови потенциали: кратки изблици на шипове (SSB) без двигателно действие и дълги изблици на пикове (LSB), свързани с пропулсивна активност. Цикличната двигателна активност също е различна, има само две фази: фаза на покой и фаза на свиване.
Регламент
Регулирането на храносмилателните двигателни умения е сложно и в крайна сметка слабо разбрано, включващо вегетативната нервна система, хормони и стомашно-чревни невропептиди. Ендолуминалното съдържание и чревният кръвен поток също влияят на храносмилателните двигателни умения [5] [6].
Активността на чревните мускулни клетки се модулира от вегетативната нервна система, която комбинира вътрешна система и симпатиковата и парасимпатиковата външна система. Вътрешната нервна система играе роля на модулатор на двигателната активност на червата, като интегрира различните команди, които достигат до нея от париеталните рецептори, външната нервна система и неврохормоналната система. Парасимпатиковата активност стимулира активността на вътрешния сплит, увеличава чревната подвижност и намалява пилорния тонус. Алфа-адренергичната активност, която преобладава над бета активността, инхибира храносмилателните двигателни умения и засилва тонуса на сфинктера. Действието на допамина все още е несигурно.
Многобройни хормони (гастрин, соматостатин, холецистокинин, мотилин, невротензин, хистамин) и невропептиди (тахикинини, вазоактивен чревен пептид или VIP, ендогенни опиоидни пептиди, бомбезин, невропептид Y) модифицират стомашно-чревната подвижност, но трудността на изследването in vivo прави интерпретация във физиологията трудно. Те имат пряко действие върху гладката мускулатура и индиректно действие върху регионална васкуларизация [5] [6].
Ендолуминалното съдържание играе важна роля в регулирането на стомашно-чревната подвижност, главно на стомашно и дуоденално ниво. Всъщност скоростта на стомашна евакуация зависи от обема на хранителния болус и свойствата на хранителните вещества: физическо представяне, осмоларност и калорично натоварване [5] [6].
При здрави индивиди чревният кръвен поток не играе регулаторна роля върху храносмилателните двигателни умения, тъй като спланхничният и мезентериалният поток се саморегулира, за да поддържа оптимален регионален поток. Въпреки това, по време на спад в сърдечния обем, регионалният чревен обем е един от първите, които се променят. Намаленият чревен кръвоток води до нарушена чревна подвижност. При частична чревна исхемия или хипоксия има намаляване на чревните контракции, което отшумява, когато се възстанови нормалната циркулация.