Синдром на интраабдоминалното отделение

Интраабдоминално налягане се определя като статично налягане в коремната кухина. Повишено вътрекоремно налягане над 12 mm Hg представлява коремна хипертония. Най-известните причини за интраабдоминална хипертония са:

  • масивен хидроелектролитен баланс при тежки наранявания или изгаряния
  • чревна исхемия, която се появява следоперативно при големи съдови интервенции.
Синдром на интраабдоминалното отделение възниква, когато достигне интраабдоминално налягане 20 mm Hg и е свързано с органна недостатъчност. Смъртността при пациенти с интраабдоминален синдром може да бъде 42%.

интраабдоминалното

Диагнозата интраабдоминална хипертония се установява чрез измерване на интраабдоминалното налягане. Интраабдоминалното налягане се измерва чрез оценка на налягането в пикочния мехур в които се насаждат само 25 ml стерилен физиологичен разтвор. Интраабдоминалното налягане се измерва в края на издишването, в легнало положение, след отпускане на коремните мускули.

Интраабдоминална хипертония представя четири степени:

  • I - IAP 12-15 mm Hg (1,6-2,0 kPa)
  • II - IAP 16-20 mm Hg (2,1-2,6 kPa)
  • III - IAP 21-25 mm Hg (2.8-3.3 kPa)
  • IV> IAP> 25 mm Hg (> 3.3 kPa)

Системни последици

Интраабдоминална хипертония засяга коремните вътрешности. Повишеното вътрекоремно налягане се прехвърля в гръдната кухина, повишаване на вътрегрудното налягане имащи последици намален венозен връщане с нисък теледиастоличен обем и намалена миокардна контрактилитет. Крайният резултат е намаляване на сърдечния дебит.

Прехвърлянето на интраабдоминална хипертония в гръдния кош има последици за дихателната система. Повишаването на диафрагмата намалява функционалния остатъчен обем и съответствие на гръдната стена. Повишава риска от ателектаза в базовите белодробни сегменти, както и риска от развитие на пневмония.

Доказана е връзката между интраабдоминалното налягане и интракраниалното налягане. Повишеното вътречерепно налягане се появява вторично спрямо повишеното гръдно налягане поради интраабдоминална хипертония. Предотвратяване на венозно връщане от вътречерепното пространство към сърцето поради повишени причини за гръдно налягане мозъчен оток или дори влошаване на съществуващ оток. Намаляването на венозното връщане причинява намаляване на сърдечния дебит, което води до a лоша мозъчна перфузия с неблагоприятни последици. Проучванията показват ефективността на декомпресивната лапаротомия за намаляване на церебралната хипертония и подобряване на церебралната перфузия при пациенти с повтаряща се и бунтовна вътречерепна хипертония.

Трябва да се избягват всички действия, водещи до повишено вътрекоремно налягане (положителен воден баланс, прекомерен обем в резултат на ентерално хранене в случай на чревна перисталтика). По време на диагностичната лапароскопия се наблюдава и вътречерепна хипертония, поради което тази процедура не се препоръчва при пациенти с цереброкраниална травма.

Интраабдоминална хипертония значително уврежда бъбречната функция. Настъпва компресия на бъбречните вени, намалява се бъбречният кръвен поток, упражнява се натиск върху бъбречната кора, като по този начин се намалява скоростта на филтрация и диуреза до анурия. Намаляването на бъбречния кръвен поток активира системата ренин-ангиотензин-алдостерон и активира секрецията на антидиуретичния хормон ADH.

Той се среща и при синдром на интраабдоминална хипертония намаляване на притока на кръв в чернодробните артерии и в клоните на вената на Порте с неблагоприятни последици върху функцията на хепатоцитите; това явление обаче е демонстрирано само при плъхове, които са имали вътрекоремно налягане> 30 mm Hg.

Причинява намален поток в мезентериалните съдове чревна исхемия, промяна на чревната бариерна функция и транслокация на токсини и бактерии от чревния лумен в кръвта.

Рискови фактори

Идентифицирани са няколко рискови фактора, свързани със синдрома на интраабдоминална хипертония.

Рисковите фактори корелират с намалено съответствие на коремната стена са:

  • Механична вентилация
  • механична вентилация с положително налягане
  • базална пневмония
  • повишен индекс на телесна маса (ИТМ
  • състояние след коремна операция
  • положение на пациента във флексията на багажника
  • интраинструментални коремни хематоми
  • състояние след хирургично лечение на големи хернии
  • изгаряния с обширни белези.
Фактори, свързани с увеличаване на съдържанието на корема са:
  • чревна оклузия с раздуване на корема
  • тумори
  • хематоми
  • интраабдоминални абсцеси
  • чернодробна дисфункция с асцит
  • остър панкреатит
  • перитонит
  • коремен оток
  • ентерално хранене в случаи на малабсорбция.

През рискови фактори включва също:
  • заболявания, свързани с повишена пропускливост на съдовите ендотели и реанимация на водата
  • ацидоза (pH 5000 ml/24h).

    Асцит от стомашно-чревни новообразувания

    Асцитът се отнася до натрупване на течност в интраабдоминалната кухина. Повишаването на нивото на течности в коремната кухина причинява интраабдоминална хипертония, което води до споменатите последици. Най-честите видове рак, свързани с асцит, са аденокарциноми на яйчниците, гърдата, дебелото черво, стомаха и панкреаса.

    симптоми включва:

    • коремно разтягане
    • диспнея
    • оток на долните крайници
    • гадене
    • повръщане
    • ранно насищане
    • качване на тегло
    • ограничена подвижност.

    При пациенти с асцит, вторичен спрямо неоплазмата причини за асцит могат да бъдат многобройни:
    • перитонеална карциноматоза
    • запушване на злокачествен лимфен дренаж
    • тромбоза на порталната вена
    • повишено портално венозно налягане от цироза
    • застойна сърдечна недостатъчност
    • констриктивен перикардит
    • нефротичен синдром
    • перитонеални инфекции.
    Диагностични тестове са албуминемия, протеинемия, диагностична парацентеза (бели кръвни клетки, албумин, протеин и цитология). Средната преживяемост след диагностициране на злокачествен асцит е 1-4 месеца.

    Управление на неопластичен асцит тя е индивидуализирана. Има няколко начина на лечение от евакуационната парацентеза до химиотерапията. Злокачествен асцит се свързва с множество симптоми, които включват:

    • коремно разтягане
    • затруднено дишане
    • ранно насищане
    • оток на долните крайници
    • затрудняваща мобилността
    • хранителни дефицити.

    При управлението на асцит важен фактор е хипонатриева диета което намалява задържането на вода и облекчава отока. Може да се прилагат диуретици или да се извършва перитонео-венозният тракт.

    Пневмоперитонеум и болестно затлъстяване

    Броят на бариатричните лапароскопски операции се е увеличил впечатляващо през последните години. Лапароскопска бариатрична хирургия включва интраабдоминална инсуфлация на CO2, предизвикваща интраабдоминално налягане от 15 mm Hg. Интраабдоминалната хипертония води до венозен застой, намалява интраоперативния портален венозен поток, намалява интраоперативния пикочен поток, намалява дихателната адаптация, нарушена сърдечна функция.

    Интраоперативното управление включва свеждане до минимум на страничните ефекти чрез осигуряване на вентилация за избягване на хиперкапния и ацидоза, оптимизиране на интраваскуларния обем с цел предотвратяване на сърдечни и бъбречни усложнения, които се появяват като повишаване на интраабдоминалното налягане.

    Интраабдоминално налягане след възстановяване на руптура на аневризма на коремната аорта

    Синдромът на интраабдоминалното отделение е важно усложнение след операция за руптура на аневризма на коремната аорта.

    Лечението на пациент с напрегнат корем след ендоваскуларна или отворена операция за руптура на аневризма на коремната аорта се поддава на много въпроси: трябва ли коремът да остане отворен?, Какви са рисковете от лечението на пациент с отворен корем: непрекъснато кървене, чревна фистула, херния?, Ако не коремът е оставен отворен за какви симптоми трябва да се извърши коремната декомпресия?

    Ползите от ранната декомпресия в контекста на синдрома на коремния компартмент са очевидни: намалява риска от органна недостатъчност и исхемия на дебелото черво. Когато интраабдоминалното налягане надвиши 30 mm Hg, се извършва декомпресивна лапаротомия. Поставете временна мрежа за пролен за 4-5 дни, която е зашита на разлятите крайници. Мрежата се нарязва на средната линия след четири дни от шева на мрежата, като след това на интервал от 2-3 дни тя ще се затяга постепенно. По този начин, след интервал от пет седмици, склоновете на раната влизат в контакт, като мрежата се отстранява напълно.

    Измерване на интраабдоминално налягане

    Директни методи

    Интраабдоминалното налягане може да се измери директно с помощта на a катетър с широк лумен който се вкарва в коремната кухина и се свързва с манометър.

    Друг метод за определяне на вътрекоремно налягане е определяне на налягането на газа, издухван в перитонеалната кухина по време на лапароскопска хирургия. Понастоящем тези преки измервания имат историческа стойност, като се заменят с по-малко инвазивни непреки измервания.

    Косвени измервания

    Тези косвени измервания се основават на коремно хидростатично налягане във всички пространства, които съдържат течност от коремната кухина. Разработени са множество методи за измерване на интраабдоминално налягане в повечето кухини и пространства в коремната кухина: пикочен мехур, стомах, маточна кухина, ректум и чрез катетър, поставен в долната куха вена. Най-често използваните са измерванията на пикочния мехур.

    Лечение на интраабдоминална хипертония

    Лечението включва:

    • нормализиране на параметрите на кръвообращението
    • оптимизиране на белодробната вентилация
    • интензивна хранителна терапия
    • контрол на кръвната захар
    • контрол на водния баланс.
    Ако налягането е по-малко от 20 mm Hg, се прилага консервативно лечение, което включва евакуация на храносмилателното съдържание чрез повръщане или ускоряване на транзита. Понякога се извършва ендоскопска декомпресия на храносмилателния тракт. Използват се прокинетични лекарства като метоклопрамид, еритромицин или неостигмин.

    Също така е необходимо терапия с дизелектролиемия: хипокалиемия, хипомагнезиемия, хипофосфатемия, хиперкалциемия (може да повлияе на чревната двигателна активност). При интраабдоминална хипертония степен I или II ентералното хранене не е противопоказано, дори е ефективно поради прокинетичните си ефекти, предотвратява транслокацията на бактерии и подобрява имунната функция. При пациенти с интраабдоминална хипертония степен III или IV, ентералното хранене е противопоказано.

    В случай на повишен тонус в коремната стена, интраабдоминалното налягане може да бъде понижено с помощта на хипнотични лекарства, които също имат свойството да намаляват мускулния тонус. При интраабдоминална хипертония степен III или IV мускулните релаксанти са ефективни, но употребата им трябва да е кратка поради странични ефекти.
    При пациенти с интраабдоминална хипертония, ребалансирането на водата влошава полиорганна недостатъчност, така че е показано ограничаване на приема на вода. Дават се диуретици. Важно е да се нормализира албуминемията.

    Ако консервативното лечение не е ефективно и интраабдоминалното налягане е