Симптоми на тромбоцитопения и дисфункция на тромбоцитите и компетентно лечение на тромбоцитопения
Специалист на статията
Разпадането на кръвната система, при което има недостатъчна циркулация на тромбоцитите - клетки, осигуряващи хемостаза и играе ключова роля в съсирването на кръвта, се определя като тромбоцитопения (код ICD-10 - D69.6).
От какво тромбоцитопенията е опасна? Намалената концентрация на тромбоцитите (под 150 000/μl) влошава коагулируемостта на кръвта, така че съществува риск от спонтанно кървене със значителна загуба на кръв с най-малко увреждане на кръвоносните съдове.
Тромбоцитните заболявания включват необичайно повишаване на нивото на тромбоцитите (тромбоцитемия, миелопролиферативно заболяване, като реактивно явление на тромбоцитоза), намаляване на нивото на тромбоцитите - тромбоцитопения и дисфункция на тромбоцитите. Всяко от тези състояния може да vkpyuchaya състояние с повишен брой на тромбоцитите, да причини нарушения на образуването на хемостатичен съсирек и кървене.
Тромбоцитите са фрагменти от мегакариоцити, които спират циркулиращата кръв от кървене. Тромбопоетинът се синтезира от черния дроб в отговор на намаляването на броя на костномозъчните мегакариоцити и циркулиращите тромбоцити и стимулира костния мозък да синтезира тромбоцитни мегакариоцити. Тромбоцитите циркулират в кръвта 7-10 дни. Около 1/3 от тромбоцитите се отлагат временно в далака. Обикновено броят на тромбоцитите е 140 000-440 000/μL. Броят на тромбоцитите обаче може леко да варира в зависимост от фазата на менструалния цикъл, намаляване в края на бременността (гестационна тромбоцитопения) и увеличаване на отговора на възпалителни цитокини на възпалителния процес (вторична или реактивна тромбоцитоза). В крайна сметка тромбоцитите в далака се унищожават.
Причини за тромбоцитопения
Причините за тромбоцитопения включват нарушено производство на тромбоцити, повишена секвестрация на тромбоцити в далака с нормалното му оцеляване, повишено разрушаване или изчерпване на тромбоцитите, изтъняване на тромбоцитите и комбинация от горните причини. Повишеното секвестиране на тромбоцитите в далака предполага спленомегалия.
Рискът от кървене е обратно пропорционален на броя на тромбоцитите. Ако броят на тромбоцитите е по-малък от 50 000/μL, кървенето е лесно и рискът от значително кървене се увеличава. При концентрация на тромбоцити между 20 000 и 50 000/μl може да се получи кървене дори при леки наранявания. Ако броят на тромбоцитите е под 20 000/μl, е възможно спонтанно кървене; Ако броят на тромбоцитите е по-малък от 5000/μL, вероятно е да се развие прекомерно спонтанно кървене.
Дисфункция на тромбоцитите може да възникне при вътреклетъчен дефект на аномалия на тромбоцитите или с външен ефект, който уврежда функцията на нормалните тромбоцити. Функционалните нарушения могат да бъдат вродени и придобити. При вродени заболявания болестта на Willebrand е най-често срещана и по-малко вътреклетъчни дефекти на тромбоцитите. Придобитите нарушения на функцията на тромбоцитите често се дължат на различни заболявания, употребата на аспирин или други лекарства.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Други причини за тромбоцитопения
Разрушаването на тромбоцитите може да възникне поради имунни фактори (HIV инфекция, лекарства, заболявания на съединителната тъкан, лимфопролиферативно заболяване, кръвопреливане) или поради неимунни причини (грам-отрицателен сепсис, синдром на остър респираторен дистрес). Клиничните и лабораторни признаци са подобни на тези при идиопатичната тромбоцитопенична пурпура. Само преглед на медицинската история може да потвърди диагнозата. Лечението е свързано с коригиране на основното заболяване.
Остър респираторен дистрес синдром
Пациентите със синдром на остър респираторен дистрес могат да развият неимунна тромбоцитопения, вероятно поради натрупването на тромбоцити в капилярното легло на белите дробове.
[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]
Кръвопреливане
Пурпурата след трансфузия се причинява от имунна деструкция, подобна на ITP, с изключение на това, че през последните 3 до 10 дни е настъпило кръвопреливане. Пациенти предимно жени без тромбоцитен антиген (PLA-1), който се предлага при повечето хора. Трансфузиите на PLA-1 положителни тромбоцити стимулират производството на PLA-1 антитела, които (механизмът е неизвестен) могат да реагират с PLA-1 отрицателните тромбоцити на пациента. Резултатът е тежка тромбоцитопения, която се проявява в рамките на 2-6 седмици.
[16], [17], [18], [19], [20], [21]
Съединителна тъкан и лимфопролиферативни заболявания
Съединителната тъкан (напр. SLE) и лимфопролиферативните заболявания могат да причинят имунна тромбоцитопения. Глюкокортикоидите и спленектомията често са ефективни.
[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]
Индуцирано от лекарства имунно унищожаване
Хинидин, хинин, сулфонамиди, карбамазепин, метилдопа, аспирин, перорални антидиабетни лекарства, златни соли и рифампицин могат да причинят тромбоцитопения, обикновено причинена от имунен отговор, при който лекарството се свързва с тромбоцитите, за да образува нов "чужд" антиген. Това заболяване е неразличимо от ITP, с изключение на анамнеза за прием на лекарството. Когато лекарството бъде спряно, количеството тромбоцити се увеличава в рамките на 7 дни. Индуцираната от злато тромбоцитопения е изключение, тъй като златните соли могат да бъдат открити в организма в продължение на много седмици.
Около 5% от пациентите, получаващи UFH, развиват тромбоцитопения, което е възможно, макар и назначаване на много малки дози хепарин (например чрез промиване на артериалния или венозния катетър). Механизмът обикновено е имунен. Кръвта може да се прояви, но по-често тромбоцитната агрегатна форма води до съдова оклузия с развитие на парадоксална артериална и венозна тромбоза, понякога животозастрашаваща (напр. Артериална тромботична оклузия, инсулт, остър миокарден инфаркт). Хепаринът трябва да бъде премахнат при всички пациенти с развита тромбоцитопения или намаляване на броя на тромбоцитите над 50%. В продължение на 5 дни след хепарин е подходящ за лечение на венозна тромбоза и повечето пациенти започват да получават перорални антикоагуланти едновременно с приема на хепарин, анулирането на хепарин обикновено е безопасно. Хепаринът с ниско молекулно тегло (LMWH) е по-малко имуногенен от нефракционирания хепарин. LMWH обаче не се използва при индуцирана от хепарин тромбоцитопения, тъй като повечето антитела реагират кръстосано с LMWH.
[33], [34], [35], [36]
Грам-отрицателен сепсис
Грам-отрицателният сепсис често причинява неимунна тромбоцитопения, което съответства на тежестта на инфекцията. Причинната тромбоцитопения може да бъде много фактори: дисеминирана интраваскуларна коагулация, образуване на имунни комплекси, които могат да взаимодействат с тромбоцитите, активиране на комплемента и отлагане на тромбоцити върху увредената ендотелна повърхност.
ХИВ инфекция
Пациентите, заразени с ХИВ, могат да развият имунна тромбоцитопения, подобна на ИТП, с изключение на връзката с ХИВ. Броят на тромбоцитите в кръвта може да бъде увеличен чрез назначаване на глюкокортикоиди, които често се пропускат, докато броят на тромбоцитите падне под 20 000/μl, тъй като тези лекарства могат допълнително да намалят имунитета. Броят на тромбоцитите в кръвта обикновено се увеличава дори след използване на антивирусни лекарства.
Патогенеза на тромбоцитопения
Патогенезната тромбоцитопения се крие или в патологията на хемопоетичната система, и в намаляването на производството на тромбоцити, миелоидни клетки на костния мозък (мегакариоцити) или гемодиереза и в увеличеното унищожаване на тромбоцитите (фагоцитоза) или в патологиите и секвестирането на тромбоцитите при забавяне на далака.
В костния мозък на здрави хора се произвеждат средно 10 11 тромбоцита дневно, но не всички от тях циркулират в системната циркулация: резервните тромбоцити се съхраняват в далака и се освобождават при необходимост.
Ако прегледът на пациента не разкрие заболяване, довело до намаляване броя на тромбоцитите, се диагностицира тромбоцитопения с неизвестен произход или идиопатична тромбоцитопения. Но това не означава, че патологията е възникнала „точно така“.
Тромбоцитопенията, свързана с намаляване на производството на тромбоцити, се развива при недостиг на витамини В12 и В9 (фолиева киселина) и апластична анемия в организма.
Левкопения и тромбоцитопения, съчетани с нарушения на функцията на костния мозък, свързани с остра левкемия, лимфосарком, метастатичен рак в други органи. Инхибирането на производството на тромбоцити може да се дължи на структурни промени в хемопоетичните стволови клетки на костния мозък (т.нар. Миелодиспластичен синдром), вродена хипоплазийна хематопоеза (синдром на Fanconi), миелофиброза мегакариоцитозом или костен мозък.
Симптоми на тромбоцитопения
Тромбоцитните дефекти водят до типичен модел на кървене под формата на множество петехии по кожата, обикновено повече по краката; изолирани малки екхимози на места с леки наранявания; Кървене от лигавиците (кървене от носа, кървене в стомашно-чревния тракт и урогениталния тракт, вагинално кървене), значително кървене след операция. Силното кървене в стомашно-чревния тракт и централната нервна система може да бъде животозастрашаващо. Въпреки това, проявите на тежко кървене в тъканите (например дълбок висцерален хематом или хемартроза) не са типични за патологията на тромбоцитите и предполагат вторична хемостаза (например хемофилия).
Автоимунна тромбоцитопения
Патогенеза Неуспехът на захранването се разделя на имунни и неимунни тромбоцити. И се счита за най-честата автоимунна тромбоцитопения. Списъкът на имунопатологиите, в които се проявява, включва: идиопатична тромбоцитопения (имунна тромбоцитопения или тромбоцитопенично заболяване), системен лупус еритематозус, синдром на Шарп или Шегрен, антифосфолипиден синдром и др. Общото между всички тези състояния е, че тялото произвежда антитела, които да предприемат собствената си атака. Здрави клетки, включително тромбоцити.
Трябва да се отбележи, че когато антителата на бременна жена с имунна тромбоцитопенична пурпура навлизат във феталния кръвен поток при дете в неонаталния период, се разкрива преходна тромбоцитопения.
Според някои доклади антитела срещу тромбоцитите (техните мембранни гликопротеини) могат да бъдат открити в почти 60% от случаите. Антителата имат имуноглобулин G (IgG) и в резултат тромбоцитите стават по-податливи на повишена фагоцитоза с макрофаги на далака.
[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]
Вродена тромбоцитопения
Много аномалии и техните последици - хронична тромбоцитопения - имат генетична патогенеза. Той стимулира протеина тромбопоетин, който се синтезира в черния дроб, кодира мегакариоцити върху хромозома 3р27 и е отговорен за действието на тромбопоетина върху специфични рецепторни протеинови гени, кодирани от C-MPL.
Както вече беше посочено, вродената тромбоцитопения (особено амегакариоцитарная тромбоцитопения) и наследствената тромбоцитопения (при фамилна апластична анемия, синдром на Wiskott-Aldrich, Hegglina-Mey et al.) Са свързани с мутация на един от тези гени. Например, наследствен ген, който образува мутирал постоянно активиран тромбопоетинов рецептор, който причинява достатъчно количество тромбоцити, за да предизвика хипернормални мегакариоцити, неспособни да се образуват.
Средната продължителност на живота на циркулиращите тромбоцити е 7-10 дни; техният клетъчен цикъл се регулира от антиапоптотичния мембранен протеин BCL-XL, който е кодиран от гена BCL2L1. Функцията на BCL-XL е основно да предпазва клетките от увреждане и индуцирана апоптоза (смърт), но се оказа, че когато генът е мутирал, той действа като активатор на апоптотични процеси. Следователно разрушаването на тромбоцитите може да се случи по-бързо от тяхното образуване.
Наследствената дезагрегационна тромбоцитопения, която е характерна за хеморагичната диатеза (тромбастения на Гланцман) и синдрома на Бернар-Солие, има малко по-различна патогенеза. Поради генетичен дефект, тромбоцитопенията се наблюдава при малки деца поради нарушаване на структурата на тромбоцитите, което им пречи да се „слепват“ заедно в кръвен съсирек, което е необходимо за спиране на кървенето. Освен това такива нискокачествени тромбоцити в далака се отстраняват по-бързо.
[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]
Вторична тромбоцитопения
Между другото, за далака. Спленомегалия - увеличаване на размера на далака - развитие по различни причини (поради чернодробно заболяване, инфекции, хемолитична анемия, чернодробна венозна обструкция, инфилтрация на туморни клетки при левкемия и лимфом и др.), А това води до факта, че се забавя с една трета от общата маса на тромбоцитите. В резултат на това има хронично разстройство на кръвната система, което се диагностицира като симптоматична или вторична тромбоцитопения. С увеличаване на това тяло в много случаи, спленектомия за тромбоцитопения или, просто казано, далакът се отстранява за тромбоцитопения.
Хроничната тромбоцитопения може да се развие и поради хиперспленичен синдром, което означава свръхактивен далак и преждевременно и твърде бързо унищожаване на кръвните клетки от фагоцитите. Хиперпленизмът е вторичен и най-често се дължи на малария, туберкулоза, ревматоиден артрит или тумор. Всъщност вторичната тромбоцитопения се превръща в усложнение на тези заболявания.
Вторична тромбоцитопения, свързана със системни бактериални или вирусни инфекции: вирус на Epstein-Barr, HIV, цитомегавирус, парвовирус, хепатит, варицела-зостер вирус (причинител на варицела) или рубивирус (причиняващ рубеола).
Когато тялото (директно върху костния мозък и неговите миелоидни клетки) е изложено на йонизиращо лъчение и се използват големи количества алкохол, може да се развие вторична остра тромбоцитопения.
Тромбоцитопения при деца
Според изследванията през втория триместър на бременността броят на тромбоцитите в плода надвишава 150 хиляди/mkl. Тромбоцитопения при новородени се появява след 1-5% от ражданията, а тежка тромбоцитопения (когато тромбоцитите са по-малко от 50 хиляди/μL) се появява в 0,1-0,5% от случаите. В този случай значителна част от кърмачетата с тази патология се раждат преждевременно или е имало плацентарна недостатъчност или хипоксия на плода. U15-20% от новородената тромбоцитопения са алоимунни - в резултат на приемането на антитела от майката срещу тромбоцитите.
Други причини за тромбоцитопения неонатолозите откриват генетични дефекти на мегакариоцитите на костния мозък, вродени автоимунни заболявания, наличие на инфекции и дисеминирана интраваскуларна коагулация (дисеминирана интраваскуларна коагулация).
В повечето случаи тромбоцитопенията при по-големите деца е симптоматична и възможните патогени включват гъбички, бактерии и вируси като цитомегаловирус, токсоплазма, рубеола или вирус на морбили. Острата тромбоцитопения с гъбични или грам-отрицателни бактериални инфекции е особено често срещана.
Ваксинацията при пациенти с тромбоцитопения се извършва с повишено внимание, а при тежки форми на патологията може да бъде противопоказана превантивна ваксинация чрез инжектиране и кожни апликации (с кожни скарификации).
Тромбоцитопения по време на бременност
Тромбоцитопенията по време на бременност може да има много причини. Трябва обаче да се има предвид, че средният брой тромбоцити по време на бременност намалява (до 215 000/μL) и това е нормално.
Първо, при бременни жени промяната в броя на тромбоцитите е свързана с хиперволемия - физиологично увеличение на обема на кръвта (средно 45%). Второ, консумацията на тромбоцити се увеличи през това време и мегакариоцитите на костния мозък произвеждат не само тромбоцити, но и значително повече тромбоксан А2, тромбоцитната агрегация, необходима за коагулацията (съсирването) на кръвта.
В допълнение, α-гранулите на тромбоцитите бременни интензивно синтезират гликопротеинов димерен PDGF - растежен фактор, получен от тромбоцити, който регулира растежа, деленето и диференциацията на клетките, а също така играе решаваща роля за образуването на кръвоносни съдове (включително фетални).
Както отбелязват акушерките, асимптоматична тромбоцитопения се наблюдава при приблизително 5% от бременностите с нормална бременност; в 65-70% от случаите има тромбоцитопения с неизвестен генезис. 7,6% от бременните жени имат умерено ниво на тромбоцитопения и 15-21% от жените с прееклампсия и гестоза развиват тежка тромбоцитопения по време на бременност.