Швейцарски медицински форум - пиогенен абсцес на черния дроб

DOI: https://doi.org/10.4414/smf.2019.03410
Публикация: 27.02.2019
Swiss Med Forum. 2019; 19 (0910): 168-170

Д-р мед. Томас Гайсл a, b, Dr. мед. Катя Албрехт а, д-р мед. Peter W. Schreiber c, Dr. мед. univ. (A) Christian E. Oberkofler d, Dr. мед. Надя Еберхард c

Принадлежности keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down

отделение по вътрешни болести, болница Zollikerberg, Zollikerberg; b Клиника и поликлиника по вътрешни болести, Университетска болница Цюрих, Цюрих; c Клиника по инфекциозни болести и болнична хигиена, Университетска болница Цюрих, Цюрих; d Клиника за висцерална и трансплантационна хирургия, Университетска болница Цюрих, Цюрих

заден план

Пиогенните чернодробни абсцеси представляват предизвикателство в ежедневната клинична практика, тъй като симптомите са неспецифични и етиологията не винаги е очевидна. За да може да се гарантира оптимална грижа за засегнатите пациенти, често е важно доброто интердисциплинарно сътрудничество. Въз основа на клиничните находки и спектъра на патогените (например в кръвните култури) може да се направи първоначална съмнение за диагноза и да се започнат подходящи изследвания. Този доклад на случая описва примерно диагностика, терапия и в крайна сметка също необичайна причина за пиогенен абсцес на черния дроб.

Доклад за случая

анамнес

По-рано здравият 43-годишен банкер се представи в спешното отделение с пристъпи на треска, продължили три дни, студени тръпки, безкръвно повръщане, водниста диария, бифронтални главоболия и непродуктивна кашлица. Пациентът е живял в Ню Йорк, САЩ, до преди две години и сега работи в Швейцария. Останалата част от анамнезата, включително историята на пътуванията и местната история, беше нормална, нямаше контакт с животни.

статус

Пациентът се представи в намален общ и затлъстял хранителен статус, нормотоничен (кръвно налягане 119/64 mm Hg) и тахикардия (сърдечна честота 117/мин.). Той беше фебрилен при 40.4 ° C (тимпаничен), SpO2 беше 96% под стайния въздух, честотата на дишане беше почти нормална (20/min). В останалата част от вътрешномедицинския статус няма индикативни констатации; В оценката qSOFA пациентът е изпълнил 0 от 3 критерия.

Констатации

Лабораторният анализ показа значително повишен С-реактивен протеин (236 mg/l, норма на цял екран Илюстрация 1: Коронарни образи на корема с помощта на компютърна томография. В сегмент IVb е показан абсцес (55 × 55 mm) с течно съдържание, който остава неподвижен в продължение на няколко дни. В непосредствена близост има рентгеново непрозрачно чуждо тяло, което първоначално е интерпретирано погрешно като (усилен с контраст) съд. Чуждото тяло също е капсулирано от киста с течно съдържание. Комуникация с дванадесетопръстника (посочена от сондата в непосредствена близост), напр. под формата на фистула, не може да бъде открита с помощта на образни тестове и дуоденоскопия.

При интубираните пациенти анамнезата е разширена с помощта на съпругата, която се позовава на кулинарни предпочитания на пациента: Съпругът й обича да яде „пилешки крилца“, при което често хапе костите, така че когато констатациите (анамнеза, микробиология, КТ ) може да се приеме свързан с чуждо тяло абсцес на черния дроб.

След 14 дни антибиотична терапия и многократно оттичане на абсцес, критичното състояние на пациента се подобри. Поради устойчивостта на чуждо тяло in situ, то е отстранено лапароскопски (фиг. 2). Хистопатологичното изследване потвърди нежизнената костна тъкан, най-много наподобяваща пилешка кост. Точна анатомична задача не беше възможна чрез ветеринарна консултация, но вероятно е костна кост на домашно пиле (Gallus gallus domesticus).

цял екран Фигура 2: Лапароскопски отстранено, 39 mm дълго чуждо тяло от чернодробен сегмент IVb. Патологичното изследване потвърди подозрението за нежизнена костна тъкан, най-вероятно съответстваща на пилешка кост (Gallus gallus domesticus).

Състоянието на пациента се подобри бързо след операцията и той беше изписан у дома след общо 27 дни стационарно лечение. Към този момент антибиотичната терапия беше адаптирана към клиндамицин p.o. се промени и завърши успешно след три седмици. При едногодишно проследяване пациентът винаги е бил без симптоми.

дискусия

Честотата на чернодробните абсцеси е около 2-3 на 100 000 население. Засегнати са предимно мъжете (около три пъти по-често от жените). Предишни трансплантации на черен дроб, рак и захарен диабет са определени като рискови фактори [1]. В 50% от случаите това е единичен, най-вече десния абсцес с често неспецифични симптоми. Важна диференциална диагноза е извън чревната амебиаза. Това се различава главно по по-интензивни локални симптоми, които почти винаги включват коремна болка (напрежение на чернодробната капсула) [2]. Пиогенните чернодробни абсцеси, от друга страна, са склонни да бъдат свързани със системни и неспецифични общи симптоми [2].

Въз основа на патогенезата, пиогенните абсцеси се разделят на абсцеси с жлъчен произход (холангит или жлъчна обструкция), криптогенни абсцеси, абсцеси, причинени от хематогенно разпространение през порталната вена или чернодробната артерия, абсцеси "per continutatem" (холецистит, субфренични абсцеси или периренални абсцеси) и проникващ, тъп). Честотата на тези описани патомеханизми намалява в посочения ред и следователно травматичните абсцеси са най-редките. Като специална форма на травматични абсцеси, както е описано в този случай, чуждо тяло може да се задържи в черния дроб. Разпространението на най-често срещаните микроби е изброено в таблица 1.

Маса 1: Разпространение на най-често срещаните патогени при пациенти с асоциирани с чуждо тяло абсцеси на черния дроб (модифициран от [3]).
Патоген	Разпространение *
Streptococcus sp.	72%
Ешерихия коли	17%
Klebsiella pneumoniae	11%
Други грам-положителни коки	6%
Други, по-редки патогени	65%
* Около 20-50% от чернодробните абсцеси са полимикробни, поради което сумата е> 100%.

Крайъгълните камъни на терапията [3] включват дренаж на абсцес (ендоскопски, перкутанен или хирургичен), както и целенасочена антибиотична терапия с инфекциозна съвместна оценка. Първоначалната антимикробна терапия (обикновено инициирана от интерниста) трябва да отчита местната ситуация на резистентност (напр. Швейцарски център за антибиотична резистентност, достъпна на www.anresis.ch), предполагаемата патогенеза и очаквания обхват на микробите [4]. Като цяло трябва да се отбележи, че около 20-50% от чернодробните абсцеси са полимикробни.Примери за емпирична широкоспектърна антибиотична терапия са изброени в Таблица 2 [4]. За дългосрочна и целенасочена антибиотична терапия (деескалация, перорализация, продължителност на терапията) препоръчваме консултация с инфекциолог. Антибиотичната терапия обикновено трае 4–6 седмици и успехът на терапията може да се провери въз основа на клиниката, параметрите на възпалението и, ако е необходимо, прогресивно изобразяване. Скоростта на зарастване без оттичане на абсцес се оценява на около 10%. Следователно винаги трябва да се търси дренаж, ако е възможно [5].

Таблица 2: Емпирична антибиотична терапия за абсцес на черния дроб.
Примерен режим на терапия	коментар
1-ви избор
Амоксицилин/клавуланова киселина 3 х 2,2 g/24 h iv + Метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или перорално или Цефтриаксон 2 g/24 h iv и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или перорално	Ефект срещу грам-положителни коки, грам-отрицателни патогени и анаероби. Метронидазол емпирично за Entamoeba до изключването му.
В случай на пеницилинова алергия (в зависимост от тежестта на алергията, ако е необходимо, консултирайте се с алерголог)
Левофлоксацин 2 × 500 mg/24 h iv или перорално и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или перорално или карбапенем или цефтриаксон 2 g/24 h iv и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или перорално
След коремни операции (и. Вероятно неуспешен предишен антибиотикТерапия [напр. с амоксицилин/клавуланова киселина per os])
Пиперацилин/тазобактам 3 х 4,5 g/24 h iv или Цефепим 2 × 2 g/24 h и метронидазол 3 × 500 mg/24 h iv или перорално	Включете предполагаемата патогенеза и очаквания спектър от микроби
Първоначалната антимикробна терапия трябва да отчита местната ситуация на резистентност. След откриването на патогена е препоръчително да се премине към насочена терапия (деескалация) с помощта на експерт. Препоръката се отнася за обстановката (епидемиология) в Швейцария.

Чернодробните абсцеси, свързани с чуждо тяло, се идентифицират основно в литературата по рибни кости (44%), клечки за зъби (29%), пилешки кости (8%), игли (7%), костни фрагменти, които не могат да бъдат определени (5%), химикалки (2%) и жици (2%) [5]. В документираните досега случаи обаче има комуникация със стомашно-чревния тракт, например под формата на фистула, така че е възможна ендоскопска диагноза или възстановяване. Интересното е, че случаят с горния пациент не е такъв. Дуоденоскопия, извършена в интензивното отделение, потвърждава, че лигавицата е напълно непокътната. По наше мнение, веднага след пълната (и вероятно травматична) перфорация на чревната лигавица, имаше фаза, в която действителният път за достъп през чревната лигавица можеше да заздравее предимно.

Най-важното за практиката

• Пиогенните чернодробни абсцеси са клинично неспецифични, но са често срещан висцерален абсцес.

• Емпиричната антимикробна терапия трябва да вземе предвид очаквания спектър от микроби, като вземе предвид предполагаемата патогенеза.

• Ако има данни за стрептококи от групата на Milleri в кръвните култури, трябва да се извърши активно търсене на абдоминални абсцеси.

• Един от крайъгълните камъни на терапията е дренажът (перкутанен, ендоскопски или хирургичен), както и целевата антибиотична терапия.

Благодаря

Авторите биха искали да благодарят на пациента за сътрудничеството и Dr. мед. Stephan A. Meier, отделение по радиология, болница Zollikerberg, за осигуряване на радиологичното изображение.

Декларация за оповестяване

Авторите не са декларирали финансови или лични връзки във връзка с тази публикация.

Адрес за кореспонденция

Д-р мед. Томас Гейсл
Университетска болница Цюрих
Rämistrasse 100
CH-8091 Цюрих
Thomas.Gaisl [at] usz.ch

литература

1 Kaplan GG, Gregson DB, Laupland KB. Популационно проучване на епидемиологията на и рисковите фактори за пиогенен абсцес на черния дроб. Clin Gastroenterol Hepatol. 2004; 2 (11): 1032-8.

2 Barnes PF, De Cock KM, Reynolds TN, et al. Сравнение на амебичен и пиогенен абсцес на черния дроб. Медицина (Балтимор). 1987; 66 (6): 472-83.

3 Chong LW, Sun CK, Wu CC, et al. Успешно лечение на абсцес на черния дроб вследствие на проникване на чуждо тяло в храносмилателния тракт: доклад за случая и преглед на литературата. Свят J Gastroenterol. 2014; 20 (13): 3703-11.

4 Bennett JE, Dolin R, Blaser MJ. Принципи и практика на инфекциозните болести 8-мо издание. Амстердам: Elsevier; 2015 г.

5 Leggieri N, Marques-Vidal P, Cerwenka H, et al. Мигриран абсцес на черния дроб на чуждо тяло: илюстративен доклад за случая, систематичен преглед и предложен диагностичен алгоритъм. Медицина (Балтимор). 2010; 89 (2): 85-95.

Публикувано под лиценза за авторски права
„Приписване - некомерсиално - без производни 4.0“.
Без търговско повторно използване без разрешение.
Вижте: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/