С каква антиретровирусна терапия трябва да започнете; Arcat; SOS група

Препоръчителните лекарства от първа линия са Truvada® или Kivexa®, комбинирани с: - или ефавиренц (Sustiva) - или антипротеаза сред лопинавир/r (Kaletra®), фозампренавир/r (Telzir®) или атазанавир/r (Reyataz®).

Първоначалният терапевтичен избор е основно решение за терапевтичното бъдеще на пациента и трябва да бъде направен от болничен лекар, който е добре обучен и опитен в грижите за пациенти, заразени с ХИВ.

Цели на първото лечение

Първото антиретровирусно лечение трябва да направи възможно плазменото вирусно натоварване да бъде неоткриваемо (3 години) понастоящем не може да бъде определено.

3) Ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза

Efavirenz, Sustiva®: 600 mg × 1/ден, преди лягане
Невропсихични признаци, често преходни, когато се започне лечение. Риск от кожен обрив. Неефективен при ХИВ-2 и ХИВ-1 група О. Противопоказания при бременни жени или не се използва ефективна контрацепция. Съвместното въвеждане на абакавир и ефавиренц рискува да не позволи идентифицирането на отговорното лекарство в случай на непоносимост.

Невирапин, Viramune®: 200 mg × 1/ден в продължение на 14 дни, след това 200 mg × 2/ден
Риск от кожен обрив и хепатит. Неефективен при HIV-2 и HIV-1 група O. Не се препоръчва, ако CD4> 400/mm3 при мъжете и> 250/mm3 при жените поради повишен риск от токсичност. Мониторинг на трансаминазите на всеки 15 дни през първите 16 седмици от лечението. Съвместното въвеждане на абакавир и невирапин рискува да не позволи идентифицирането на отговорното лекарство в случай на непоносимост.

4) Протеазни инхибитори

Токсичност, срещана често при всички лекарства в класа: дислипидемия, хипергликемия, липодистрофия, множество лекарствени взаимодействия, храносмилателни разстройства

Atazanavir/r, Reyataz®/Norvir®: 300/100 mg × 1/ден, по време на хранене
Неконюгирана хипербилирубинемия. Дислипидемия, по-рядка, отколкото при други PI/r. Взаимодействия с инхибитори на протонната помпа.

Indinavir/r, Crixivan®/Norvir®: 400/100 mg × 2/d
Риск от бъбречна колика: необходимост от обилна хидратация. Подобни на ретиноиди ефекти (ксеродермия, врастнали нокти на краката).

Фозампренавир/r, Telzir®/Norvir®: 700/100 mg × 2/d
Риск от обрив

Lopinavir/r, Kaletra®: 400/100 mg × 2/d
Храносмилателните смущения са чести, но обикновено с умерена интензивност. Хипертриглицеридемия, понякога тежка.

Saquinavir/r, Invirase®/Norvir®: 1000/100 mg × 2/d
Дислипидемия, по-рядка, отколкото при други PI/r

Типранавир/r, Aptivus®/Norvir®: 500/200 mg × 2/d
Хипергликемия. Чернодробна цитолиза.

Darunavir/r, Prezista®/Norvir®: 600/100 mg × 2/ден, по време на хранене
Риск от обрив

5) Инхибитор на синтез

Enfurvitide (T-20), Fuzeon®: 90 mg × 2/d подкожно
Реакции на мястото на инжектиране. Миалгия, пневмония.

6) CCR5 инхибитор

Maraviroc, Celsentri®
Проверете изключително R5 тропизма на вируса. Лекарствени взаимодействия: корекция на дозата въз основа на свързани лекарства (от 150 mg × 2/ден с инхибитори на CYP3A4 до 600 mg × 2/ден с индуктори на CYP3A4). Адаптирайте се в случай на бъбречна недостатъчност. Храносмилателни разстройства, чернодробна цитолиза. Обърнете се към КХП.

7) Инхибитор на интегразата

Ралтегравир, Isentress®
Няма взаимодействие с CYP450. Взаимодействие с подложки UGT1A1. Замайване, храносмилателни разстройства, чернодробна цитолиза. Обърнете се към КХП.
През 2008 г. за първо лечение е препоръчително да се прибегне до комбинация от три антиретровирусни средства (тройна терапия), като се използва един от следните "класически" режими:

два NRTI + един PI, усилен от ритонавир (PI/r);
два NRTI + един NNRTI.

Има много опции, валидирани по отношение на вирусоимунологичната ефикасност. При избора трябва да се вземат под внимание и други елементи, като незабавна толерантност, дългосрочна толерантност, простотата на приемане в зависимост от условията на живот на пациентите и последиците от неуспеха при следващите възможности. Всички ефективни и валидирани варианти не са сравнявани помежду си, нито по критерия за ефективност, нито, a fortiori, по други критерии. Основните аргументи за избора на режим за първа тройна антиретровирусна терапия са представени по-долу.

Тройна терапия с PI/r срещу тройна терапия с NNRTI

Проучването ACTG A5142 сравнява тройната терапия с ефавиренц с тройната терапия с лопинавир/r: степента на вирусологичен отговор е по-добра в рамото на ефавиренц. Имаше обаче по-добър имунологичен отговор в рамото с лопинавир/r, по-малка устойчивост на неуспех и по-малко липодистрофия [29]. В кохортно проучване (ART-CC) тройната терапия, включваща зидовудин, ламивудин и ефавиренц, е свързана с най-добрия клиничен отговор (по отношение на прогресията/смъртта на заболяването) [Mugavero MJ, CROI 2007, Abs. 527]. През 2008 г. остава невъзможно да се препоръча преференциално използването на един или друг от двата режима на лечение от първа линия.

Ефавиренц срещу невирапин

Само едно голямо рандомизирано проучване сравнява ефавиренц и невирапин при тройна терапия, включваща също ставудин и ламивудин [30]. Това проучване показа, че степента на вирусологичен неуспех не се различава значително между пациентите, получаващи невирапин, и тези, получаващи ефавиренц, но не може да се заяви еквивалентност. Допълнителни анализи показват, че има значително повече обриви с невирапин, отколкото с ефавиренц при жени с повече от 200 CD4/mm3 [31]. Ефавиренц излага чести, но преходни невросензорни странични ефекти в началото на лечението и рядко може да предизвика депресивен синдром.

Когато предлагате невирапин при наивни пациенти, се препоръчва да:

не използвайте, ако броят на CD4 лимфоцитите е по-голям от 400/mm3 при мъжете и 250/mm3 при жените;
започнете с доза, намалена наполовина за първите 2 седмици;
наблюдавайте трансаминазите на всеки 2 седмици през първите 16 седмици от лечението.

В допълнение, две проучвания показват, че степента на вирусологичен отговор е неприемливо ниска, когато невирапин се комбинира с тенофовир и ламивудин или емтрицитабин, независимо дали невирапин се прилага като единична дневна доза [Rey D, CROI 2007, Abs. 503] или в две дневни дози [Lapadula G, EACS 2007, Abs. P7.3/10].

Нито един друг NNRTI няма показания от първа линия при нелекувани пациенти.

Избор на протеазен инхибитор