Психотерапия Как да преодолеем страховете от научния спектър
Психотерапия: как да се преодолеят страховете?
Страхът стеснява гледката, свива сърцето, принуждава ума в кръгово кръстовище без изход. Тя контролира емоциите, не оставя място за нищо друго. Неслучайно германската дума „страх“ идва от латинската дума „angustus“, която може да означава „тясна“, „ограничена“ или „съмнителна“. Точно това прави страха: той намалява възможните реакции на тялото и ума при борба или бягство. Ако страхът завладее волана в дългосрочен план, едва ли е останало нещо от живота. Но в краткосрочен план, когато заплашва реална опасност, тя осигурява оцеляване, като подчинява всичко останало - включително ума.
Това обяснява защо дори в нашата част на света можем да изпаднем в паника при вида на паяк, въпреки че много добре знаем, че той не е отровен. Фобиите на животните са сред специфичните фобии; Страхът от височини и фобиите за инжектиране на кръв също попадат в тази категория. Много хора обаче могат да живеят добре с това, при условие че рядко попадат в ужасяващите ситуации в ежедневието. Страхът подготвя повече проблеми и избягването на ситуации, които не представляват никаква реална опасност, но се случват по-често, като например да вземете автобуса или да говорите с непознати. Ако страховете се изразяват под формата на постоянна тревога или под формата на внезапни припадъци, съчетани със страх от смърт или загуба на контрол, засегнатите обикновено се нуждаят и от професионална помощ.
Според проучвания около 15 до 30 процента от хората ще развият едно от тези тревожни разстройства в течение на живота си, повече от много други психични заболявания, както определят германските насоки за лечение на тревожни разстройства. Рискът от развитие на шизофрения например е само около един процент.
Дори ако тревожните разстройства са доста често срещани, те могат сериозно да ограничат ежедневието на засегнатите и значително да намалят качеството на живот. Тези напълно развити тревожни разстройства, особено когато са съчетани с други заболявания като пристрастяване или депресия, изискват професионално лечение: с медикаменти, психотерапия или комбинация от двете. Психотерапевтичните методи включват мерки, с които засегнатите могат да си помогнат в по-леки случаи.
Сблъскване със страховете: излагането
Експозиционната терапия е една от класиките на тревожната терапия. По същество експозицията означава насочване на стимула или ситуацията, предизвикващи тревожност. Принципът се основава на факта, че реакцията на страх е нещо, което е научено - и съответно може да бъде "ненаучено" отново.
Често се казва, че реакцията е „изтрита“. Но това не е съвсем вярно, както обясняват Корнелия Мор и Силвия Шнайдер от Рурския университет в Бохум в списанието „Поведенческа терапия“. По-скоро старата реакция на страх се инхибира от нова, не страшна връзка в мозъка. Защото, ако очакваното негативно събитие многократно не се случи, засегнатото лице обикновено изпитва, че страхът отшумява с течение на времето, вместо да се увеличи неизмеримо, както се страхува или да завърши в припадък.
Подобна конфронтация идва в различни „дозировки“. Масажираната експозиция е свързана с цялата работа: пациентът трябва дълго време да се излага на най-силния стимул, предизвикващ страх, например 60 минути. Според Mohr и Schneider проучване показва, че това е по-ефективно, отколкото ако той се сблъска със същия стимул за по-кратко време, но по-често, около три пъти в продължение на 20 минути.
Градуираният подход е по-малко стресиращ за засегнатите. Първо се създава индивидуална йерархия на стимулиращите тревожност стимули и се преминава през тях в хода на експозицията. Например, пациентът първо гледа снимка на паяк, след това истински паяк от разстояние и отблизо, след това я докосва - и в крайна сметка, в идеалния случай, той поставя изключително плашещ екземпляр на ръката си. По-конкретно в случай на специфични фобии, подходът стъпка по стъпка често е единственият шанс изобщо да накара пациента да се изправи срещу такава конфронтация. Това обаче е по-малко успешно при хората с агорафобия, отколкото ако са готови да се изправят веднага пред най-ужасяващата ситуация.
Методите на експозиция са най-ефективни: Пациентите се излагат специално на ужасяващата ситуация, например изкачват се на висока кула или продължават да се доближават до обекта на страха си.
В хода на новите преживявания физическите реакции на страх намаляват и автоматизираните мисли и твърди мисловни модели се разхлабват. Използването на когнитивни методи и упражнения за внимание също допринася за това.
Упражненията за медитация и релаксация също облекчават реакциите на физически стрес. В допълнение, спортът или други форми на упражнения могат да намалят стреса и да предизвикат невронални промени чрез пратените вещества.
Друга трудност: за да бъде терапията успешна, пациентите трябва да фокусират вниманието си изцяло върху страха си, така че да не се разсейват в съзнанието си. Принципът противоречи на импулса за бягство, ако не физически, то поне психически. По-скоро те дори трябва да се ангажират напълно със страха: колкото повече успеят, толкова по-добре работи методът. Освен това излагането е особено успешно, ако се извършва на различни места и по различно време на деня и стимулите варират, напр. Не винаги се използва един и същ паяк.
Наскоро започнаха изследвания за това дали лекарствата могат да увеличат ефективността на експозицията, като закрепят по-задълбочено новия учебен опит. Активната съставка D-циклосерин например се прикачва към нервните клетки в мозъчния емоционален център, амигдалата. Така наречените глюкокортикоиди, които тялото освобождава по време на стрес, също задълбочават нови учебни преживявания, при условие че веществото се приема малко преди излагане. Въпреки това има недостатък на тези лекарства: под тяхно влияние пациентът не само запаметява положителните, но и отрицателните преживявания по-добре в терапията.
Промяна на мисленето и действието: когнитивна поведенческа терапия
Експозицията обикновено се комбинира с когнитивни методи на „когнитивна поведенческа терапия“, златният стандарт при лечението на тревожни разстройства. Процедурата по същество е двойна: на когнитивно ниво, тя е свързана с осведомяване на хората и подмяна на мисловните модели, предизвикващи страх, а на поведенческо ниво пациентът се учи чрез излагане, за да не избягва вече страхови ситуации.
Мета-анализ на 26 проучвания и почти 2000 пациенти показа преди много години, че когнитивно-поведенческата терапия превъзхожда другите методи за лечение на тревожност. Наскоро изследователите анализираха 41 проучвания, включващи повече от 2800 пациенти с тревожност, които са били подложени на когнитивно-поведенческа терапия или са получили подкрепящи консултации като контролна група. В хода на когнитивно-поведенческата терапия симптомите на тревожност намаляват значително повече, когато експозицията е на преден план. Груповата терапия също е по-малко ефективна от индивидуалното лечение.
Успехът на когнитивната поведенческа терапия основан ли е предимно на индивидуалната конфронтация със страха? Има някои доказателства в полза на това, но другите компоненти на терапията вървят ръка за ръка: Пациентът трябва да разбере как възниква страхът, за какво се използва, какво прави с тялото и кои нагласи и повтарящи се мисли допринасят за него. Например хората със социална фобия вярват, че другите ги гледат критично, а зад генерализираното тревожно разстройство се крие предположението, че светът е опасен. Пациентът изработва такива основни предположения, както и автоматизирани мисли в хода на терапията, задава въпроси и ги коригира.
Закотвен в момента: внимателност
Това са древни концепции: Внимателността, медитацията и свързаната с това концентрация върху настоящето са играли важна роля в будизма и йога философията в продължение на хиляди години. Американският лекар Джон Кабат-Зин внесе вниманието на Запад през 70-те години, когато разработи метода за намаляване на стреса, базиран на вниманието (MBSR) и го използва за успешно лечение на хора с депресия.
Внимателността по същество е да фокусирате вниманието си върху момента, да се обичате и да приемате всички мисли и чувства, които възникват - всичко може да бъде такова, каквото е. Могат да се използват различни техники: медитация, така нареченото сканиране на тялото или внимателна йога.
Техните анти-тревожни ефекти са добре проучени, например при хора със сериозни заболявания като рак. Според датски мета-анализ пациентите с рак са успели да намалят донякъде страховете си чрез упражнения за внимание. По-нататъшни изследвания показват, че процедурите, основани на вниманието, също могат да облекчат тревожните разстройства. Релаксацията и когнитивните подходи се допълват много добре, както показа проучване от 2014 г. Хората с паническо разстройство са завършили програма по йога, а някои от тях са изпълнили и когнитивни интервенции като изработване на негативни мисловни модели. В комбинация двата метода са особено ефективни, както потвърждават и други проучвания.
Първо движение: спорт
Упражненията редовно намаляват страховете от всякакъв вид. Упражненията например успокояват стресовата система в нашето тяло, оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза. Това често се активира прекомерно при страхливи хора и следователно постоянно се използва, така че дори по-малко заплашителните стимули могат да предизвикат стресови реакции. В допълнение, тялото освобождава пратеници по време на тренировка, така наречените ендорфини, които повдигат настроението. Физическата активност също регулира нивото на собственото сигнално вещество BDNF на тялото в мозъка, което стимулира растежа на невроните и по този начин облекчава тревожността и депресията.
На когнитивно ниво редовните упражнения увеличават очакванията за самоефективност, т.е.убедеността, че можете да се справите с предизвикателствата. Много страшни хора го липсват; напротив, те бързо усещат, че губят контрол. Атлетичните успехи могат да засилят нечия вяра в себе си, например джогинг за един час, докато преди няколко месеца успяваше само пет минути. Друг прост ефект от спорта: той изчиства главата ви, гарантира изчакване от притеснения и страхове.
В мета-анализ през 2018 г. британски изследователи разгледаха въпроса дали интензивното обучение помага повече от лекото упражнение (или изобщо без упражнения). За целта те изследваха 15 проучвания, в които програмата за обучение от три единици на седмица продължи най-малко две и максимум десет седмици. На първо място, изследователите потвърдиха: Правенето на малко спорт винаги е по-добре, отколкото изобщо без упражнения, защото симптомите вече бяха значително намалени. Но по-интензивните тренировки също имаха по-силен ефект от лекото движение, т.е. бърз джогинг повече от спокойно ходене. Според изследователите, упражненията изглежда помагат предимно на хора, които страдат само от леко безпокойство, но не (все още) от напълно развито тревожно разстройство.
Подпомагана помощ за самопомощ: Интернет-базирана психотерапия
Онлайн лечението се разглежда като рентабилна алтернатива на посещението при психотерапевт и, ако е необходимо, може да преодолее времето, когато няма място за терапия. Повечето онлайн предложения работят в съответствие с когнитивно-поведенческите принципи. Типичните градивни елементи включват обучение за болестта, упражнения за релаксация, дневници на мисли и поведенчески експерименти в ежедневието. Понякога пациентите се грижат от терапевт чрез електронна поща или чат, понякога програмите се изпълняват без надзор и помагат на хората да си помогнат, като ръководство в книжен формат. Често обаче и двете са смесени: пациентът попълва един модул след други самостоятелно, но може да се свърже с терапевта си по имейл и също така получава от него седмична обратна връзка. Ако има поне спорадичен контакт с терапевт, програмите са по-ефективни, отколкото без никаква професионална подкрепа.
Наблюдаваните онлайн терапии не отстъпват на личното лечение на място, заключиха шведски и холандски изследователи в мета-анализ през 2018 г. Те се оказаха особено ефективни при справяне със страховете, както показаха проучвания от Норвегия и Австралия през същата година. Контролираната когнитивно-поведенческа терапия чрез Интернет беше успешна при лечението на социална фобия и необоснован страх от болест.
Напоследък има и онлайн терапии, за които пациентът се нуждае само от смартфон. Настоящо проучване от университета в Берн показва, че терапията с мобилни телефони помага на хората със социална фобия също толкова добре, колкото и интернет терапията на компютър. Участниците също се възползваха повече от офертата през целия ден. Според изследователите това е предимство: ако мобилният телефон подскаже упражнение за експозиция, пациентите могат да направят това веднага щом се появи възможност.
Немските насоки S3 препоръчват предимно селективни инхибитори на обратното поемане на серотонин (SSRIs) като есциталопрам и пароксетин, които също се използват като антидепресанти, за лечение. В някои случаи е доказано, че комбинация от SSRI и психотерапия е особено ефективна. Успокоителните (бензодиазепини) обикновено не се препоръчват въпреки тяхната ефективност, отчасти защото могат да предизвикат пристрастяване. В изключителни случаи рискът и ползата трябва да бъдат внимателно претеглени. Освен това лекарствата намаляват успеха на експозицията, тъй като пациентите приписват своите успехи на лекарствата. Лекарите трябва да информират своите пациенти за възможните предимства и недостатъци на възможните варианти и когато планират терапия, да преценят дали пациентът предпочита лекарства или психотерапия.
Положителното заключение: Тревожните разстройства могат да бъдат лекувани по-добре от повечето други психични разстройства. Според насоката S3, например, психотерапиите са работили при 70 процента от пациентите с паническо разстройство или агорафобия, два пъти по-често, отколкото при много други психични разстройства. Хората с леко безпокойство също могат да направят нещо за себе си с програми за самопомощ, упражнения, внимателност и упражнения за релаксация.
В много случаи обаче засегнатите определено се нуждаят от професионална помощ. Страховете обикновено се считат за патологични и следователно се нуждаят от лечение, ако продължават дълго време и значително влошават ежедневния опит и поведение. Засегнатите обаче получават това прозрение с различна скорост. Например, ако многократно изпитвате панически атаки, обикновено бързо ще забележите, че нещо не е наред. Други тревожни разстройства се пълзят по тях и излизат „по-тихи“. Те постепенно стават все по-рестриктивни за засегнатите, като постоянното безпокойство и размисъл при генерализирано тревожно разстройство. Тук засегнатите често отиват първо на лекар поради физически симптоми като болки в стомаха или нарушения на съня. Фактът, че зад това стои тревожно разстройство, често се разпознава само късно. Правилната диагноза обаче е важна, за да може тревожността да се лекува целенасочено. Тогава засегнатите имат добри шансове да излязат от спиралата и отново да водят безгрижен живот.
Кой се нуждае от помощ? Малък скрининг за страх
Следните въпроси дават първоначална индикация дали някой страда от тревожност (източник: S3 насоки за лечение на тревожни разстройства). Психиатрите или психотерапевтите обаче трябва да преценят дали се нуждаят от лечение в лично интервю.
Паническо разстройство/агорафобия: Имате ли внезапни пристъпи, които ви плашат и ви причиняват симптоми като сърцебиене, треперене, изпотяване, задух, страх от смърт и други? Страхувате ли се или се притеснявате в следните ситуации: тълпи, затворени пространства, обществен транспорт? Избягвайте подобни ситуации от страх?
Генерализирано тревожно разстройство: Чувствате ли се нервни или напрегнати? Често ли се тревожите за нещата повече от другите хора? Чувствате ли се като постоянно се притеснявате и не контролирате? Често се страхуват, че може да се случи бедствие?
Социална фобия: Страхувайте се в ситуации, в които се страхувате, че други хора могат да ви оценят негативно, да критикуват външния ви вид или да видят поведението ви като глупаво, смутено или неудобно?
Специфична фобия: Страхувате ли се много от определени неща или ситуации, като насекоми, паяци, кучета, котки, природни сили (гръмотевични бури, дълбоки води), кръв, наранявания, пръски или височини?
Лечението е необходимо, ако са изпълнени съответните критерии за тревожно разстройство и в същото време съществува натиск на страдание, произтичат ограничения от него или заплашват възможни усложнения като пристрастявания. Такива съпътстващи заболявания, включително депресия, трябва да бъдат лекувани правилно. Ако има зависимост или разстройство на личността, те дори могат да излязат на преден план. Тревожните разстройства също увеличават риска от самоубийство и трябва да се проверяват редовно: Мисли ли пациентът за това или въобще планира ли да се самоубие? Освен това лекарят трябва да изясни възможните физически причини за симптомите, например заболявания на сърцето, белите дробове или щитовидната жлеза, и да гарантира, че нищо не пречи на медицинската конфронтация със страховете.