Предоперативна оценка на голяма хепатектомия - Swiss Medical Review
обобщение
Въведение
Броят на чернодробните резекции за лечение на първичен или вторичен рак на черния дроб се е увеличил драстично през последните две десетилетия. Напредъкът в анестезията, хирургичните и рентгенологични техники, както и периоперативното управление позволиха по-широк избор от пациенти с повишена безопасност. Поредицата от чернодробни резекции от експертни центрове отчитат периоперативна смъртност между 0 и 3%. 1,2 При CHUV последният възлиза на 2,2% (непубликувана поредица).
Има много индикации за хепатектомии. По-голямата част се отнася до злокачествени патологии, главно метастатични заболявания със силно преобладаване на колоректалния рак (57%). Първичните тумори са по-редки и представляват приблизително 21% от чернодробните резекции, по-специално хепатоцелуларен карцином (10%) и холангиокарцином (6%). Доброкачествените патологии представляват само 9% от резекциите (алвеоларна ехинококоза, хемангиом, аденом, цистаденома, фокална нодуларна хиперплазия, болест на Кароли). 1
Поради честото присъствие на основно чернодробно заболяване, като фиброза, цироза или тъканни промени след химиотерапия, чернодробните резекции трябва да включват здрави граници на резекция, като същевременно се запазва възможно най-много чернодробен паренхим. Всеки случай трябва да бъде представен и обсъден по време на мултидисциплинарни конференции. Предвиждането на риска от следоперативна хепатоцелуларна недостатъчност е от съществено значение за планиране на хирургични резекции. Целта на тази статия е да опише предоперативната обработка за голяма хепатектомия и да предложи алгоритъм за вземане на решение.
Дефиниция на голяма хепатектомия
Чернодробната сегментарна анатомия, описана от Куно, е общоприета (Фигура 1). 3 Основната хепатектомия е класически дефинирана като резекция на поне три чернодробни сегмента. 4 Въпреки това, с техническия прогрес, вече е възможно да се резецират по-големи обеми на чернодробния паренхим без значителни промени в синтетичната функция, което кара някои автори да го определят чрез резекция на четири или дори пет сегмента. 5.6
Сегментарна анатомия на черния дроб според Куно
Хепатоцелуларна недостатъчност
Хепатоцелуларна недостатъчност или синдром с малък размер след голяма хепатектомия се характеризира с недостатъчност на оставащия остатъчен чернодробен обем, абсолютен или функционален, с придобито влошаване на способността на черния дроб да поддържа своите синтетични, екскреционни и детоксикационни функции. 7 Последствията са развитието на чернодробна дисфункция с холестаза, коагулопатия, портална хипертония, асцит, стомашно-чревен кръвоизлив и сепсис. 8 Честотата му е между 1 и 5% след голяма хепатектомия. Понастоящем тя се описва чрез комбинация от клинични и биологични фактори, но не се приема или използва универсално определение. Появата на хепатоцелуларна недостатъчност може да се предскаже постоперативно чрез правилото „50-50”, описано през 2005 г. 10 Концепцията е следната: на петия следоперативен ден едновременното наличие на по-нисък PT (протромбиново време) при 50% и кръвен билирубин над 50 µmol/l е предиктор за повече от 50% от смъртността през 30-те дни след операцията.
Оценка на биологичните параметри
Различните кръвни тестове се използват предимно за оценка на наличието и степента на чернодробна дисфункция и са неразделна част от клиничните резултати. Резултатът по Child-Pugh, първоначално предложен за установяване на прогнозата за едногодишна преживяемост при пациенти с цироза, е широко използван при оценката на резерва на чернодробната функция при пациенти с хронично чернодробно заболяване. 2 Няколко проучвания показват, че този резултат е в значителна корелация с интраоперационната и следоперативната заболеваемост и смъртност при пациенти с цироза. 11,12 Тази класификация обаче не позволява оценка на количеството чернодробен паренхим, което може да бъде резецирано. Използването му обаче се изисква при предоперативната работа в комбинация с други изследвания и е неразделна част от алгоритъма за вземане на решение. Тя се основава на пет параметъра: билирубин, албумин, PT, асцит и енцефалопатия (маса 1).