Портална тромбоза при възрастни каква оценка, какво лечение; FMC-HGE

образователни цели

Кога да помислим за портална тромбоза ?
Каква образна оценка пред порталната тромбоза ?
Познаване на етиологичната оценка на порталната тромбоза при пациенти с цироза и нецироза
Познайте терапевтичните условия на порталната тромбоза при пациенти с цироза и нецироза

Тествай се

5-те силни страни

Круоричната портална венозна тромбоза може да бъде скорошна (остра) или хронична (каверном) или остра при хронична.
Най-често усложнява цирозата, но когато се появи при липса на цироза, тя се благоприятства от протромботично състояние при 2/3 от пациентите.
Доплер ултразвукът е изследване от първа линия и се допълва от инжекционно секционно изобразяване.
Обработката на тромбофилия не е показана при цироза.
Пациентите с цироза с тромбоза на порталната вена в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация или с венозна мезентериална исхемия трябва да бъдат лекувани с антикоагуланти. При липса на цироза антикоагулантното лечение трябва да започне след потвърждаване на диагнозата на скорошна портална тромбоза, да продължи най-малко 6 месеца и дългосрочно в случай на анамнеза за чревен инфаркт, лична или фамилна анамнеза на първа степен тромбоемболично заболяване или високорисково тромботично състояние.

Въведение

Неотдавнашната портална венозна тромбоза (ДВТ) представлява крурорна обструкция, тотална или частична, на порталната вена и/или един от нейните клонове, дясна или лява, повече или по-малко разширена до спленомезентериалната мрежа. Липсата на репермеабилизация води до развитието на портала портална венозна мрежа, наречена портален каверном (или хроничен ДВТ) от парахоледохалния и епихоледохалния сплит.

DVT най-често усложнява цирозата. В този случай важна диференциална диагноза е туморната инвазия на порталната вена от хепатоцелуларен карцином (HCC) (1). Освен цироза са идентифицирани множество рискови фактори.

При наличие на известна или силно подозирана цироза

Кумулативната честота на коротична ДВТ при пациенти с цироза се оценява съответно на 4,6%, 8,2% и 10,7% на 1 година, 3 години и 5 години (2).

Кога да говорим за DVT ?

Суровият DVT често е асимптоматичен и диагнозата му е случайна. Клиничните признаци са неспецифични като повишена температура, коремна болка, гадене и/или повръщане, понякога кървава диария в случай на мезентериално удължаване. Трябва да се спомене в случай на усложнение като кръвоизлив от портална хипертония или поява на асцит.

Появява се по-често при тежка цироза, Child B или C de Pugh.

Чернодробната еластичност, измерена чрез пулсова еластография (Fibroscan) или срязваща вълна (ARFI, свръхзвуково изобразяване), и биомаркери на фиброза (Fibrotest, Fibrometer, APRI) нямат диагностична стойност за DVT. От друга страна, пулсовата еластография (Fibroscan) има отлични резултати при идентифициране на неизвестна цироза (3). В действителност, в случай на DVT с цироза, чернодробната еластичност, измерена чрез Fibroscan, е значително по-висока, отколкото при липса на цироза (40,9 +/- 20,5 kPa срещу 6,4 +/- 2,2 kPa, p = 0,009) (4). Когато диагнозата цироза е съмнителна, може да бъде полезна чернодробна биопсия.

Диагностично изображение

Доплер ултразвукът е златният стандарт за откриване на DVT (1). Това откриване се извършва едновременно с скрининга на HCC, на всеки 6 месеца. Неговата чувствителност е 88-98% за пълен DVT, но е по-малко добра при частичен (50%), далак или мезентериален DVT. Специфичността му е 80-100%. Тромбът може да бъде изо, хипо или хиперехоген, понякога дори анехогенен източник на фалшиви негативи, особено в острата фаза. Доплер в този случай прави възможно поставянето на диагнозата от липсата на записваем поток в порталната вена. В случай на подозрение за HCC възел, инжектирането на ултразвуков контрастен продукт (микромехурчета) дава възможност да се изследва съдовата природа на възела и на тромба, което сочи към диференциалната диагноза на туморната инвазия в порталната вена. Чувствителността, специфичността и диагностичните показатели на контрастния ултразвук за инвазия на тумор в порталната вена са близо 100%, но той има недостатъка да зависи от оператора (5).

4-стъпковото CT сканиране (без инжекция, артериално, ранно и късно портално) трябва да потвърди диагнозата DVT (1). Цирозата обикновено е отговорна за дисморфизма, съчетавайки увеличен ляв черен дроб и атрофия на сегмент IV, свързани с неравна повърхност, но тези признаци не са нито постоянни, нито специфични за цирозата. Бавният поток на портала може да причини фалшиви положителни резултати при забавено попълване. Спонтанно свръхплътният характер на богатия на протеини тромб е в полза на неотдавнашния суров DVT (6). Скенерът също така дава възможност да се изключи диференциалната диагноза на туморна инвазия в порталната вена, характеризираща се с хиперартеризация на тромба и увеличаване на диаметъра на порталната вена, но неговата ефективност изглежда по-ниска от тази на контрастния ултразвук. (7, 8).