По-гъвкави и по-добре защитени

Ние използваме бисквитки, за да развиваме непрекъснато DAZ.online и да го адаптираме все по-добре към вашите нужди. DAZ.online се финансира чрез реклама и за това също са определени бисквитки. Следователно използването на сайта е възможно само със съгласието за използването на бисквитки. Подробности за използването на бисквитките можете да намерите в нашата политика за поверителност.

самоуправление пациента

Ние използваме бисквитки, за да подобрим вашето изживяване и да предоставим персонализирано съдържание. Ние се финансираме от реклама, която също се нуждае от бисквитки. Следователно, за да използвате DAZ.online, трябва да се съгласите с използването на бисквитки.

"Жалко! Но DAZ.online не може без бисквитки изцяло, включително защото се финансираме от приходи от реклама. Следователно понастоящем не можете да използвате DAZ.online без това съгласие.

Съжаляваме, но нямате достъп до DAZ.online, без да се съгласите с използването на бисквитки.

  • DAZ.online
  • DAZ/AZ
  • DAZ 13/2016
  • По-гъвкави и по-добри .

заден план

Много предимства за пациентите с фенпрокумон, които сами контролират състоянието си на коагулация

При липса на витамин К γ-карбоксилирането не може да се осъществи при образуването на множество коагулационни фактори. Възникналите по този начин дефектни фактори на коагулацията не могат да свържат калциевите йони и следователно вече не изпълняват своята функция в каскадата на кръвосъсирването.

С въвеждането на DOAKs (директни перорални антикоагуланти), кумарините са изправени пред силна конкуренция, но фенпрокумонът (Marcumar ® и други), най-често срещаното производно на кумарина в Германия, е най-често предписваният антикоагулант през 2014 г. с 3,7 милиона опаковки. Общото обозначение на кумарините като "антагонисти на витамин К" е фармакологично неправилно, тъй като те не инхибират витамин К, а по-скоро неговата ензимна регенерация от витамин К-2,3-епоксид. Терминът "индиректни антикоагуланти" е по-правилен, също за да го разграничи от DOAK.

Показанията за фенпрокумон са, от една страна, терапията на съществуващи тромбози и емболии, от друга страна, профилактиката на тромбоемболични събития при пациенти с повишен риск. Например пациентите след инфаркт, с предсърдно мъждене, с изкуствена сърдечна клапа или с повтаряща се тромбоза на вените на крака обикновено се лекуват с антикоагуланти през целия живот.

С действително много добра поносимост, Phenprocoumon има много тесен терапевтичен диапазон. Ако ефектът е твърде нисък (INR твърде нисък), рискът от тромбоемболични събития като тромбоза, белодробна емболия или инсулт се увеличава. Ако ефектът е твърде силен (твърде висок INR), от друга страна, съществува риск от нежелано кървене, което може да варира от малки хематоми до животозастрашаваща загуба на кръв. В допълнение, ефективността на Phenprocoumon се влияе от многобройни взаимодействия. Те могат да бъдат от фармакодинамичен характер, ако пациентът поглъща големи количества витамин К с храна, и от фармакокинетичен характер, ако приема други лекарства, които също се метаболизират до голяма степен в черния дроб чрез изоензимите 2C9 и 3A4 на CYP450. В допълнение могат да се наблюдават междуиндивидуални колебания в ефективността на фенпрокумона, които вероятно се дължат на генетични полиморфизми за различни метаболизиращи ензими.

Сравним в световен мащаб: INR

Състоянието на коагулация се наблюдава чрез измерване на INR (International Normalized Ratio). Тук съсирването на кръвта започва в кръвна проба чрез добавяне на тъканни тромбопластин и калциеви йони и времето до образуване на съсирек се измерва. Използваната по-рано бърза стойност показва времето на съсирване спрямо времето на съсирване на нормалната плазма в проценти. Тъй като обаче тези стойности варират в зависимост от използвания тъканен тромбопластин и измервателното устройство, сега всички методи се калибрират съгласно процедура, определена от СЗО с помощта на международен референтен тромбопластин и измерената стойност се дава като INR. Физиологичният INR е 1. По време на терапията с антикоагуланти, INR между 2 и 3.5 обикновено се цели индивидуално и в зависимост от показанията. От INR от 5 рискът от кървене се увеличава значително.

INR на пациент с фенпрокумон се определя отблизо на всеки два до три дни в началото на терапията и приблизително на всеки четири седмици в практиката на общопрактикуващия лекар или специалист, след като тя се стабилизира. За целта се взема венозна кръв и се изпраща в лабораторията. Резултатът е достъпен след един до два дни и коригирането на дозата на активната съставка ще бъде обсъдено в случай на по-нататъшен контакт лекар-пациент.

Самоуправление с коагулометър: кой има право?

Откакто на пазара през 90-те години на пазара се появиха удобни коагулометри за точката на грижа (POC), с които INR може да се определи чрез прилагане на капка капилярна кръв от върха на пръста върху тест лента, е възможно самият пациент да го направи извършва редовни INR контроли и независимо регулира дозата на лекарството (самоуправление на пациента, PSM). Такъв пациент трябва да е психически и физически способен,

  • извършете измерването правилно и
  • интерпретирайте правилно измерените стойности, за да можете да коригирате дозата на антикоагуланта, ако е необходимо.

Освен това пациентът трябва надеждно да документира измерените стойности.

Кога GKV възстановява PSM?

Разходите за PSM се покриват от задължителните здравноосигурителни компании след имплантирането на изкуствена сърдечна клапа, ако PSM започне в рамките на три месеца след операцията. За други показания, напр. Б. отдавна минала смяна на сърдечна клапа, тромбофилия, състояние след екстензивен инфаркт или предсърдно мъждене, също трябва да бъдат документирани,

  • че са настъпили усложнения при конвенционални грижи от лекаря, или
  • че редовното вземане на кръв от вените е проблематично или
  • че е трудно за пациента да посещава редовно лекарския кабинет, напр. Б. поради работа на смени.

Задължителните здравноосигурителни дружества също са длъжни да поемат разходите за деца с постоянна антикоагулация поради гореспоменатите показания.

За краткосрочни терапии с фенпрокумон, напр. Б. след тромбоза на вена на крака, обаче, няма възстановяване от задължителното здравно осигуряване.

Какви са предимствата на самоуправлението?

Защо PSM субективно повишава качеството на живот на много пациенти е очевидно: не е необходимо често да посещавате лекар, за да вземете кръвни проби, а коагулационният статус обикновено трябва да се обсъжда с лекаря веднъж на тримесечие. По-специално при променливите стойности на INR, изгодно е резултатът от измерването да не идва от лабораторията един ден по-късно, а да е достъпен незабавно, така че да е възможно бързо регулиране на дозата. В крайна сметка, всеки пациент, при който най-малкото въздействие причинява хематоми, оценява определянето на INR от капилярна кръв вместо от венозна кръв.

От гледна точка на лекаря, фокусът е върху медицинската полза: Първият въпрос, който възниква, е дали стойностите, измерени с POC коагулометри, са толкова надеждни, колкото стойностите от лабораторията. Преглед от 2012 г. изследва както точността, така и възпроизводимостта на измерените стойности на различни POC коагулометри [1]. Те варират по принцип в зависимост от използваното устройство и конкретното проучване, но авторите установяват, че всички изследвани устройства, включително CoaguChek ® XS и INRatio ® 2, които се използват най-често в Германия, са достатъчно надеждни и следователно приемливи за самоуправление на пациента.

Вторият въпрос на лекаря се отнася до честотата на усложненията. През последните няколко години за това бяха публикувани няколко рецензии и рецензия на Cochrane [2 - 5]. Авторите единодушно стигат до заключението, че рискът от тромбоемболични събития с PSM е намален до почти наполовина в сравнение с конвенционалните грижи на лекаря. Това включва и данни, че пациентите, които сами проверяват коагулационния си статус, са в терапевтично насочен INR диапазон (време в терапевтичен диапазон, TTR) за повече от 80 процента от периода, докато TTR понякога е под 50 процента под лекарско наблюдение.

Данните за смъртността са противоречиви: тук само в някои прегледи се наблюдава значително намалена смъртност от PSM, докато в други тя остава непроменена. Типът контрол не влияе върху честотата на тежко кървене. Значително по-ниската степен на усложнения при PSM в сравнение с лабораторната диагностика след вземане на кръвна проба се дължи, от една страна, на факта, че коагулационният статус в PSM се определя много по-често (веднъж седмично е еталон). От друга страна, често може да се наблюдава по-високо ниво на съответствие при пациенти, които сами контролират коагулационния си статус.

По-малко усложнения, без допълнителни разходи

И накрая, от гледна точка на здравноосигурителните компании все още остава въпросът за разходите. В литературата има различни екстраполации за това. Ако се разглеждат отделно разходите за антикоагуланта и определянето на INR, контролът на INR от лекаря е значително по-евтин, отколкото от самия пациент. Неотдавнашен преглед изчисли разходите за британския пазар за десет години средно на £ 1269 за Стандартна медицинска помощ и 1717 британски лири за самоуправление на пациента [6]. Ако обаче се включат разходите за лечение на тромбоемболичните усложнения, пациентът, който се грижи за лекаря, струва 7 324 британски лири, а самоуправляващият се 6 394 лири. Цифрите варират в други прогнози и със сигурност не могат да се прехвърлят директно в Германия, но става ясно, че PSM не води автоматично до допълнителни разходи за здравноосигурителната компания.

Различни методи за измерване на INR

Определянето на INR с POC коагулометър е сравним с измерването на кръвната захар: капка кръв се получава от върха на пръста и се нанася върху тест лента, която след това коагулометърът оценява. Коагулометърът CoaguChek ® XS (използван от повечето пациенти в Германия) има частици железен оксид на тестовото поле, които се поддържат в постоянно движение от две магнитни полета. Съсирването на кръвта, причинено от тромбопластина, спира това движение, което се записва чрез отражателна фотометрия. Коагулометърът Alere INRatio ® 2 определя времето на съсирване чрез промяната в импеданса на кръвната проба поради образуването на фибринов съсирек. При ретроспективен анализ на данните от 4326 пациенти, авторите не откриват значими разлики между двете устройства по отношение на тромбоемболични събития или по отношение на TTR и потвърждават, че и двете устройства са достатъчно точни за самоуправление на пациента [7].

MicroINR ®, сравнително ново устройство, което все още не е разгледано в цитираната статия за преглед, определя времето на коагулация фотометрично. Характеризира се с особено малък обем на пробата от само 3 µl и според производителя трябва да бъде по-малко чувствителен към вибрации [8].

Обучение и съвети

Пациентът е обучен в правилната технология на измерване и интерпретиране на измерените стойности в специализирани центрове за обучение. Само със сертификата за обучение може да се представи лекарското предписание за одобрение от здравната каса.

Пациентът обикновено придобива тест лентите, предписани от лекаря в аптека, които трябва да му дадат полезна информация за това как да извърши измерването, когато е предадено, например за коригиране на дозата: Пациентът трябва да провери ефекта си два дни по-късно с допълнително измерване на INR . При обстоятелства, които могат да повлияят на съсирването на кръвта, като фебрилни заболявания, дехидратация поради тежка диария или започване на диета, INR трябва да се следи по-внимателно. Измерването трябва да се извършва винаги по едно и също време на деня. Преди да се събере капката кръв, което се прави с обичайните убождащи устройства, пръстът трябва да се измие и подсуши добре, но дезинфекция не е необходима. Мястото на пункцията не трябва да се изстисква, тъй като новопоявилият се тъканен тромбопластин може да фалшифицира измерването. За измерването се използва първата дебела капка кръв, която изплува. Времето, което изминава между пункцията и нанасянето на кръвната капка върху тест лентата, е критично важно: не трябва да надвишава 15 секунди.

За пациента е облекчение, че тест лентите за съвременните коагулометри - за разлика от по-ранните модели - вече не трябва да се съхраняват в хладилника. Производителите на CoaguChek ® XS и INRatio ® 2 предлагат на пациента гореща линия за индивидуални въпроси и проблеми при работа с устройството.

В случай на предупредителни сигнали до лекаря

Пациентът винаги трябва да се консултира с лекаря си, ако стойността на INR се повиши над 4,5, иначе винаги в случай на колебания на измерените стойности, които не могат да бъдат обяснени с приема на храна или други фактори. Симптомите, които показват твърде висок INR, включват масивно кървене от носа или венците, поява на мащабни хематоми без предишен удар, подуване на ставите в резултат на кървене или урината става кафява или червена. Както усложнението на кървенето, така и тромбоемболичното събитие могат да показват необичайно силно главоболие или зрителни, говорни или сензорни нарушения.

И накрая, независимо от независимостта на пациентите, трябва да се помни, че те винаги трябва да носят със себе си антикоагулантния пропуск с настоящата доза на лекарството и личната целева INR, за да могат спасителните работници и клиники да реагират съответно при спешни случаи. |

[1] Christensen TD et al. Прецизност и точност на коагулометрите, използвани за самотестване и самоуправление на оралната антикоагулационна терапия. J Thromb Haemost 2012; 10: 251-60

[2] Sharma P et al. Клиничната ефективност и разходната ефективност на тестовете за точка на грижа (система CoaguChek, монитор INRatio2 PT/INR и система за микрокоагулация ProTime) за самоконтрол на състоянието на коагулация на хора, получаващи дългосрочна терапия с антагонист на витамин К, в сравнение с стандартна практика в Обединеното кралство: систематичен преглед и икономическа оценка. Оценка на здравните технологии 2015; 19 (48): 1-172

[3] Siebenhofer A et al. Самоуправление на оралната антикоагулация. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (6): 83-91

[4] Heneghan C et al. Самоконтрол на оралната антикоагулация: систематичен преглед и мета-анализ на отделни данни за пациента. Lancet 2012; 379: 322-34

[5] Garcia-Alamino JM et al. Самоконтрол и самоуправление на оралната антикоагулация. Кокрановска база данни за систематични прегледи 2010, брой 4. Чл. CD003839

[6] Sharma P et al. Ефективният вариант ли е самоконтролът за хора, получаващи дългосрочна терапия с антагонисти на витамин К? Систематичен преглед и икономическа оценка. BMJ Open 2015; 5: e007758

[7] Brouwer JLP и сътр. Клиничното въздействие на различни коагулометри върху резултатите от пациентите. Adv Ther 2014; 31: 639-656

[8] Информационен материал от производителя (Roche Diagnostics, Alere GmbH, Axon Lab AG)