Острата интоксикация с клозапин е актуален съдебномедицински проблем, Съдебномедицинско списание
Н. А. Кирюхина, С. В. Шигеев
GBUZ "Бюро за съдебно-медицинска експертиза на Московския департамент по здравеопазване", Москва
Катедра по съдебна медицина, Факултет по обща медицина, GOU VPO Руски държавен медицински университет Н.И. Пирогов, Москва
През последните години се наблюдава значително увеличение на броя на острите отравяния с клозапин. Това лекарство се използва широко за лечение на психични заболявания и се използва и за целенасочено отравяне (суицидно или престъпно). Според литературни данни клозапин излиза на първо място в структурата на престъпните отравяния, като представлява 99,7% от всички престъпни отравяния в Москва [3].
Поради особеностите на клиничната картина по време на интоксикация (човек „заспива“ и не е в състояние да устои) лекарството е удобно средство за извършване на незаконни действия. Характеристика на престъпното отравяне с клозапин е наличието на втори токсикант - етилов алкохол [3].
Клозапин принадлежи към групата на атипичните антипсихотици (отличителна черта на групата - веществата практически не причиняват екстрапирамидни нарушения). Clozapine е международното непатентовано наименование на лекарството; в съдебната медицина търговското наименование лепонекс често се използва по-рано. Известен също като азалептин, алемоксан, ипрокс и клозарил. По отношение на химическата структура е трициклично съединение, формулата е С18Н19СlN4, има елементи на сходство с трициклични антидепресанти и отчасти с бензодиазепинови транквиланти [4]. В допълнение към антипсихотичния ефект (поради блокадата на допаминови D2 рецептори на мезолимбичната и мезокортикалната системи), лекарството има седативен, антиеметичен и хипотермичен ефект; антисеротонергични, антихистаминови, периферни и централни m-антихолинергични и алфа-адренергични блокиращи свойства [5, 2].
Лекарството се абсорбира добре в стомашно-чревния тракт. Бионаличността е 27-60%. Максималната концентрация (Cmax) в кръвта се определя след 2,5 часа (1-6 часа). Комуникация с плазмените протеини - 95%. Разпределя се неравномерно в биологични среди; прониква през кръвно-мозъчната бариера, но се натрупва в мозъка в много по-малки количества, отколкото в черния дроб, белите дробове и бъбреците. Характеризира се с ентерохепатална циркулация [5, 11].
Соколова О. И. (2007) сравнява клозапин и клонидин (последният е широко използван през 90-те години на миналия век за криминални цели). Пиковата концентрация на клозапин в кръвта се достига по-късно от тази на клонидин, следователно желаният ефект от предозирането се наблюдава по-късно, но ефектът на лекарството продължава по-дълго [2].
Предвид широкото разпространение на комбинираното отравяне е важно да се отбележат някои от характеристиките на взаимодействието на клозапин с други лекарства. Известно е, че едновременното му използване с вещества, които повишават активността на ензимите от системата цитохром Р-450 (финлепсин, фенитрин, никотин) и най-напред с етилов алкохол, води до намаляване на концентрацията на клозапин в кръв [9].
Клиничната картина на отравяне се характеризира със синдром на депресия на централната нервна система с различна тежест в зависимост от концентрацията на веществото в кръвта. При прагови концентрации се забелязват само летаргия, сънливост и слабост, докато при критични и фатални, кома с различна дълбочина, нарушено външно дишане (често се налага механична вентилация) и хемодинамична нестабилност с развитието на синдром на малкия сърдечен обем. Последното се дължи на намаляване на връщането на венозна кръв и нарушена контрактилност при условия на хипоксемия, докато работата на сърцето се поддържа поради висока тахикардия [10, 7]. Кома може да бъде предшествана от невролептичен синдром, който се характеризира с объркване на съзнанието, зрителни халюцинации (често монотонни, с ниска динамика), психомоторна възбуда, хиперсаливация [10, 7].