Остър инфаркт Какво е ново и важно
Зеймер, Уве
Ранното използване на интервенционални реперфузионни процедури с мощни инхибитори на тромбоцитите подобрява прогнозата на пациенти с остър миокарден инфаркт (STEMI).
Прогнозата за пациенти с остър миокарден инфаркт непрекъснато се подобрява в Германия през последните десетилетия. Болничната смъртност от миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент (STEMI) все още е седем до осем процента и следователно значително по-висока от тази при миокарден инфаркт с елевация без ST сегмент (NSTEMI) (1). Както показват редица проучвания, последователното спазване на препоръчаните в насоките стратегии и терапии подобрява прогнозата на пациентите със STEMI. По-долу са описани нововъведения в актуализираните насоки за STEMI (2, 3) и са обобщени важни изследвания.
Диагностика на STEMI
Най-важната диагностична мярка при пациенти с остра гръдна болка е незабавното извеждане на 12-канален EGK, за да се диагностицира или изключи миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент. Новото е
- възрастово зависимата разлика в степента на повишаване на ST при мъжете и
- различната степен при жените и мъжете, използвани за диагностициране на STEMI (Таблица 1) .
Най-ранното възможно започване на реперфузионна терапия, за предпочитане чрез първична перкутанна коронарна интервенция (PCI), е от решаващо значение за прогнозата на пациентите със STEMI. Насоките изискват регионализация на инфарктната терапия с възможно най-ясно дефинирани протоколи за лечение (2, 3). Ключовите моменти са по-специално знанията и спазването на часовите спецификации от всички лекари, болници и спасителни системи, участващи в STEMI грижи: Съгласно това, следните цели за качество трябва да бъдат постигнати постоянно:
- Първи медицински контакт до първата ЕКГ ≤ 10 минути
- Първи контакт до началото на реперфузионната терапия:
- Фибринолиза ≤ 30 минути,
- първичен PCI ≤ 90 минути (≤ 60 минути, ако пациентът се появи в рамките на 120 минути или се представи директно в PCI центъра)
Важен момент е директната регистрация и прием на пациента в лабораторията за сърдечен катетър, което води до значително намаляване на времето между приема и балона.
Първоначална медикаментозна терапия
Няма важни промени в общите мерки в STEMI. Като първоначална мярка е необходимо създаването на венозен достъп с помощта на постоянни канали. В допълнение към наблюдението на монитора се препоръчват следното:
- O2 през назогастрална сонда/маска (4-8 l/min),
- Глицерол тринитрат 0,4-0,8 mg s.l., (I-C),
- евентуално (пещера: RR антитромботичната терапия включва както приложение на инхибитори на тромбоцитите, така и интравенозен антикоагулант. Необходимостта от доболнично лечение на пациенти със STEMI с антикоагуланти в действителност не е доказана нито за антитромбоцитни средства, нито за антикоагуланти. Наистина е доказана по аналогия с принципите на Необходимо е стационарно лечение на инфаркт, а също и по патофизиологични съображения (незабавно блокиране на тромбоцитната агрегация и бездействие на тромби), лечение с ацетилсалицилова киселина, антагонист на ADP рецептор или антитромбин, възможно най-рано. Да се обсъди в центъра (Таблица 2) .
Новото е ясното предпочитание към новите вещества прасугрел и тикагрелор (и двата антагониста на P2Y12 рецептора). Клопидогрел се препоръчва само за противопоказания към двете вещества. Има добри доказателства, че антагонистът на STEMI ADP рецептора трябва да се даде преди ангиографията и решението да се използва първичен PCI, тъй като по-новите вещества също отнемат два до три часа, за да влязат в сила (5).
Най-често използваният антикоагулант в Германия е нефракционираният хепарин. Според резултатите от проучването ATOLL 1 обаче еноксапаринът е за предпочитане (6). Интравенозното болусно приложение на 0,5 mg/kg еноксапарин води до по-предсказуема и по-стабилна антикоагулация и до намаляване на исхемичните събития в сравнение с нефракционирания хепарин.
Въз основа на резултатите от проучването HORIZONS 2 има най-високата препоръка за бивалирудин. Междувременно са публикувани резултатите от проучването EUROMAX 3 (7), при което дохоспиталното приложение на бивалирудин е сравнено с употребата на хепарин с допълнителното незадължително приложение на GP IIb/IIIa антагонист. Те потвърждават констатациите на HORIZONS с намаляването на комбинираната крайна точка на смъртност и кървене от бивалирудин. Има обаче повишена честота на ранна тромбоза на стент с бивалирудин. За да се намали това, се препоръчва удължаването на инфузията на бивалирудин до четири часа след PCI. Като цяло обаче нетната полза от бивалирудин изглежда е най-голямата от наличните антикоагуланти и поради това е предпочитаното вещество (Таблица 3) .
Фибринолизата трябва да се има предвид при пациенти с кратък период на исхемия и предвидимо забавяне на първичната PCI с повече от два часа. Според резултатите от проучването STREAM 4, стратегията на фибринолиза с рутинна спасителна PCI или избираема PCI шест до 24 часа след успешния лизис на първичната PCI е еквивалентна, но не и по-добра (8).
Аспекти на първичната PCI
Насоките препоръчват имплантиране на стент, отделящ лекарство (DES) за първичен PCI, за да се намали необходимостта от повторна реваскуларизация.
Изключение правят пациенти с предвидими проблеми при прилагане на двойно инхибиране на тромбоцитите: например пациенти с индикация за орална антикоагулация, висок риск от кървене или липса на съответствие. Трябва да се обмисли рутинна ръчна тромбектомия. Неотдавна публикуваното проучване TASTE 5 обаче не показа намаляване на смъртността чрез рутинно използване на тромбектомия (9). Следователно тази мярка трябва да се използва, когато има голямо тромбово натоварване.
При пациенти с коронарна болест на много съдове, острата PCI на инфарктния съд самостоятелно с двустепенна, последваща намеса на неинфарктните съдове след откриване на исхемия или резервен фракционен поток е препоръчителната стратегия.
Проучването PRAMI 6, което оттогава е публикувано, отчита клинично предимство на незабавна PCI на всички стенози> 50% в сравнение с консервативната терапия (10). Тези резултати имат редица ограничения. От една страна, на групата беше осигурена чисто консервативна терапия, противоречаща на указанията и гореспоменатата клинична рутина. Освен това разликата в честотата на събитията е неочаквано висока, което е свързано с преждевременното прекратяване на изследването и ограничава статистическата стойност на изследването. Резултатите също противоречат на резултатите от много по-голямото проучване COURAGE 7, при което консервативната терапия е наравно с превантивната PCI.
Резултатите по отношение на предпочитанието за радиален достъп в първичен PCI са по-ясни. Редица проучвания показват предимството на този подход пред феморалния подход, главно поради намаляване на усложненията при кървене.
Все още най-високата смъртност е при пациенти с кардиогенен шок, въпреки използването на ранна реваскуларизация. Една мярка за механична подкрепа на кръвообращението е интрааортната балонна помпа (IABP). Рутинната им употреба обаче не е довела до намаляване на смъртността при рандомизираното проучване IABP шок (интрааортна балонна помпа) (12). Следователно, при пациенти с персистираща хемодинамична нестабилност въпреки успешния PCI, в допълнение към приложението на катехоламини трябва да се има предвид използването на по-ефективни системи за подпомагане на кръвообращението като Impella и перкутанната машина за сърдечно-белите дробове.
След изписване от болница
Двойната антитромбоцитна терапия с ацетилсалицилова киселина и перорален инхибитор на агрегацията на тромбоцитите трябва да продължи до дванадесет месеца. Бета-блокерите не трябва да се дават на всички пациенти в този момент, но са показани, ако пациентът е претърпял сърдечна недостатъчност или дисфункция на лявата камера в резултат на инфаркта си.
След STEMI приложението на високи дози статини се препоръчва при всички пациенти преди холестеролния тест. При последващото лечение се изисква интензивна терапия с понижаване на LDL холестерола под 70 mg/dl. АСЕ инхибиторите (или сартаните) трябва да се използват широко и да се посочват при наличие на сърдечна недостатъчност, систолна дисфункция на лявата камера, диабет или преден инфаркт. Антагонистите на алдостерон трябва да се използват, когато фракцията на изтласкване е по-малка от 40%, има сърдечна недостатъчност или захарен диабет и пациентът не страда от бъбречна недостатъчност или хиперкалиемия. ▄
Професор доктор. мед. Уве Зеймер
Клиника Лудвигсхафен и
Институт за изследване на сърдечния удар Лудвигсхафен
@ Литература в Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit1514
1 ATOLL = остра STEMI, лекувана с първичен PCI и интравенозен еноксапарин или UFH за намаляване на исхемичните и кървене при кратко и дългосрочно проследяване
2 ХОРИЗОНТА = Здравни резултати и намалена честота със золедронова киселина веднъж годишно
3 EUROMAX = Европейска линейка за остър коронарен синдром Ангиография
4 ПОТОК = Стратегическа реперфузия рано след миокарден инфаркт
5 КЛЮЧ = Аспирация на тромб при миокарден инфаркт с кота ST в Скандинавия
6 PRAMI = Превантивна ангиопластика при миокарден инфаркт
7 СЪХРАНИЕ = Клинични резултати, използващи реваскуларизация и агресивна оценка на лекарствата
Времето е . . . Живот
Всички лекари, болници и спасителни системи, участващи в STEMI грижи, трябва да записват и анализират времената в лечебната верига и да положат усилия за постигане на следните качествени цели в дългосрочен план:
- Първи медицински контакт до първата ЕКГ ≤ 10 минути
- Първи контакт до началото на реперфузионната терапия:
- Фибринолиза ≤ 30 минути,
- първичен PCI ≤ 90 min (≤ 60 min, ако пациентът се появи в рамките на 120 минути или се представи директно в PCI центъра)
| 1. | Zeymer U, et al.: Терапия на остър миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент в болници със и без лаборатория за сърдечен катетър. Резултати от Германския регистър за инфаркти (DHR). German Medical Weekly Magazine 2013; 138: 1935-40. CrossRef MEDLINE |
| 2. | Steg G, James SK, Atar D, et al.: Насоки на ESC за лечение на остър миокарден инфаркт при пациенти, представящи елевация на ST-сегмента. European Heart Journal 2012; 33: 2569-619. CrossRef MEDLINE |
| 3. | Zeymer U, Kastrati A, Rassaf T, et al.: Коментар на насоките на Европейското кардиологично дружество за терапия на остър миокарден инфаркт при пациенти с повишение на ST. Кардиология 2013; 7: 410-22. CrossRef |
| 4-ти. | Ibanez B, et al.: Ефект на ранния метопролол върху размера на инфаркта при пациенти с миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент, подложени на първична перкутанна коронарна интервенция. Ефектът на метопролол при кардиопротекция по време на остър миокарден инфаркт (METOCARD-CNIC) Проба. Тираж 2013; 128: 1495-503. CrossRef MEDLINE |
| 5. | Parodi G, et al.: Сравнение на натоварващите дози прасугрел и тикагрелор при пациенти с миокарден инфаркт с кота на ST сегмент. J Am Coll Cardiol 2013, 61: 1601-6. CrossRef MEDLINE |
| 6-то. | Montalescott G, Zeymer U, Silvain J, et al.: Интравенозен еноксапарин или нефракциониран хепарин при първична перкутанна коронарна интервенция за миокарден инфаркт с елевация на ST: международно рандомизирано отворено проучване ATOLL. Lancet 2011; 378: 693-703. CrossRef MEDLINE |
| 7-ми. | Steg PG, van t’Hoff, Hamm C, et al.: Бивалирудин е започнал по време на спешен транспорт за първичен PCI. NEJM 2013; 369: 2207-17. CrossRef MEDLINE |
| 8-ми. | Armstrong P, Gershlick A, Goldstein P, et al.: Фибринолиза на първичен PCI при миокарден инфаркт с елевация на ST сегмент. NEJM 2013; 368: 1379-87. CrossRef MEDLINE |
| 9. | Frцbert O, et al.: Аспирация на тромб по време на миокарден инфаркт с елевация на ST. NEJM 2013: doi: 10.1056/NEJMoa1308789 CrossRef MEDLINE |
| 10. | Wald D, et al.: Рандомизирано проучване за превантивна ангиопластика при миокарден инфаркт. NEJM 2013, 369: 1115-23. CrossRef MEDLINE |
| 11. | Mehta SR, Jolly SS, Kerns J, et al.: Ефекти от достъпа на радиална срещу бедрена артерия при пациенти с остри коронарни синдроми със или без елевация на ST-сегмента. J Am Coll Cardiol 2012; 60: 2490-9. CrossRef MEDLINE |
| 12. | Thiele H, Zeymer U, Neuman FJ, et al.: Интрааортна балонна контрапулсация при остър миокарден инфаркт, усложнен от кардиогенен шок (IABP-SHOCK II): Последен 12 месец от рандомизирано, отворено изпитване. Lancet 2013; 382: 1638-45. CrossRef MEDLINE |
Читателски коментари
За да можете да коментирате статии, новини или блогове, трябва да сте регистрирани. Ако вече сте регистрирани за бюлетина или пазара на труда, можете да се регистрирате тук директно.