Остър акалкулозен холецистит
Акалкулотичен холецистит е остро некротико-възпалително заболяване, без литиаза, на жлъчния мехур, с многофакторна патогенеза. Среща се в 10% от случаите на остър холецистит и е свързан с повишена степен на смъртност и заболеваемост.
Патогенният механизъм включва освобождаване на медиатори на възпаление поради исхемия, инфекция или жлъчен застой. Понякога инфекциозният агент може да бъде идентифициран: Sallmonella или цитомегален вирус. При деца остър акалкулозен холецистит се появява след тежка треска, без да се идентифицира инфекциозен агент.
Повечето пациенти са имали предишни пристъпи на билиарна колика или остър холецистит. болка е основният симптом, подобен е на жлъчните колики, но продължава повече от шест часа и е по-тежък. Повръщане често се среща, както и дясната субкостална чувствителност. След няколко часа се появява знакът на Мърфи и неволната контрактура на десния хипохондриум. Налице е ниска температура.
Острият холецистит намалява по тежест за 2-3 дни и отзвучава в рамките на една седмица в 85% от случаите.
Без лечение 10% от пациентите ще развият локална перфорация и 1% безплатна перфорация и перитонит.
Лечението включва хоспитализация, хидродинамично ребалансиране, аналгезия с НСПВС или опиоиди. Започва парентерална антибиотична терапия за предотвратяване на инфекциозни усложнения.
Холецистектомията лекува остър холецистит и намалява жлъчните болки. За предпочитане е операцията да се настрои възможно най-рано.
Причини и рискови фактори
Рискови фактори участващи в нейната етиология са:
- основни заболявания: изгаряния, операция, сепсис, травма
- шоково състояние
- имунодефицит
- васкулит.
Задейства се основната причина за холецистит жлъчен застой и повишена литогенна жлъчка. Пациентите в критично състояние са по-склонни поради повишен вискозитет на жлъчката при треска и дехидратация и поради липса на продължително перорално хранене, водещо до намаляване или отсъствие на билиарна контракция, индуцирана от холецистокинин. Исхемията на стените на жлъчния мехур, която се появява при треска, дехидратация или сърдечна недостатъчност, също играе роля в патогенезата на акалкулотичния холецистит.
Знаци и симптоми
Клиничното представяне е променливо и зависи от основното състояние. Повечето пациенти имат анамнеза за билиарни колики. Болката е подобна на тази при жлъчните колики, но е по-силна и продължава по-дълго. Гаденето и повръщането са често срещани. В рамките на няколко часа от началото, знакът на Мърфи е положителен - дълбокото дишане изостря болката, докато палпира десния хипохондриум и поддържа вдъхновение, заедно с прогресивното инсталиране на неволно свиване на мускулите. Налице е и ниска температура.
При възрастните хора първият, а понякога и единственият симптом може да бъде системен и неспецифичен - анорексия, повръщане, общо неразположение, треска или мускулна слабост.
Острият холецистит преминава за 2-3 дни и преминава без лечение за една седмица при 1% от пациентите.
усложнения появили се по време на еволюцията могат да включват:
- Синдром на Mirizzi - удар на камък в кистозния канал и компресия на общия жлъчен канал, причиняващ холестаза
- остър панкреатит
- жлъчно-чревна фистула.
Диагностична
Препоръчва се остър акалкулозен холецистит, ако пациентът няма камъни в жлъчката, но при ултрасонография той показва признака на Мърфи и оток на стената на жлъчния мехур с образуването на опасна течност.
При други критични заболявания може да се развие мехур, жлъчен мехур и пикочен мехур.
Компютърен томограф идентифициране на екстрабилиарни аномалии.
холецистография е много полезно, липсата на абсорбция на радионуклид може да показва едематорна обструкция на кистозния канал.
Mosphine елиминира фалшиво положителни резултати поради застой на жлъчката.
Лечение
След като се установи диагнозата остър акалкулозен холецистит, незабавно е необходимо медицинско и хирургично лечение поради повишения риск от перфорация на жлъчката.
Лекарството включва:
- аналгетици - кеторолак, опиоиди
- емпирична антибиотична терапия за грам-отрицателни бактерии: метронидазол, пиперацилин, тикарцилин, клавуланат, цефтриаксон.
Прилагат се парентерални антибиотици, пациентът е хемодинамично балансиран, провежда се назо-стомашно изследване, ако има илеус или повръщане.
холецистектомия - резекция на жлъчния мехур, лекува остър акалкулозен холецистит и намалява болката. За предпочитане е операцията да се извърши възможно най-рано, през първите 24-48 часа, в следните случаи:
- диагнозата е сигурна и пациентът е с минимален хирургичен риск
- възрастни пациенти или диабетици и тези с висок риск от инфекция
- пациенти с емпием, гангрена, перфорация.
При тези пациенти съпътстващите състояния първо се стабилизират или се очаква спонтанно разрешаване на холецистита и операцията може да се извърши след шест седмици.
Отлагането на операцията води до повтарящи се билиарни усложнения. Перкутанната холецистостомия е алтернативно решение на холецистектомия за пациенти в риск.