Нови насоки в диагностиката и лечението на подагра

Д-р Purcărea Florin
Постоянен кардиолог, Медицинска клиника Colţea

Лечение
Цели на лечението
Първата цел е елиминирането на мононатриевите уратни кристали. С тяхното изчезване възпалението на ставите отшумява и болестта може да се счита за излекувана. Нивата на пикочната киселина в серума трябва да се поддържат в нормални граници за неопределен период от време, за да се избегне образуването на нови кристали с рецидив на заболяването (15), (16).
Лечението на артрит е друга важна стъпка, тъй като може да се появи по всяко време, дори след започване на лечението, и може да продължи, докато кристалите в ставите не са се разтворили. Профилактиката на епизодите на артрит също се извършва с противовъзпалителни лекарства, които намаляват леко, субклинично възпаление, свързано с наличието на мононатриеви уратни кристали в ставите.
Причината за подагра трябва да бъде внимателно оценена, както и други свързани състояния, най-честият от които е метаболитният синдром или неговите компоненти: хипертония, дислипидемия, затлъстяване, непоносимост към глюкоза и е необходимо тяхното разпознаване и лечение.

Намалена урикемия за елиминиране на мононатриеви уратни кристали
Основната цел за намаляване на уремията е премахването на кристали на урат от ставите и други тъкани. Последните данни показват, че намаляването на уремията под 6 mg/dl води до изчезването на мононатриевите уратни кристали от ставите, както и бързото намаляване на размера на подагрични туфи (17). Според тези данни серумното ниво на пикочната киселина трябва да бъде понижено под 6 mg/dl и колкото по-бързо достигнем тази цел, толкова по-бързо ще изчезнат отлаганията с кристали на урат.
При пациенти с подагра над 10-годишна възраст проучванията показват, че в 9 от 10 стави уратните кристали изчезват след една година терапия, а при други в рамките на 18 месеца. Няма консенсус за започване на терапия след първия пристъп на подагра. Препоръките варират от ранно приложение или време на терапия до терапевтична интервенция, когато заболяването стане тежко (увеличен брой пристъпи на подагра, наличие на хроничен артрит, поява на тофу, радиологични лезии или камъни в бъбреците) (18).

нови

маса 1. Корекция на дневните дози алопуринол според бъбречната функция

Токсичността на алопуринол не е необичайна и синдромите на свръхчувствителност остават сериозен проблем (23). DRESS синдром (лекарствен обрив с еозинофилия и системни симптоми) напоследък се използва за описване на такива явления (24). Алопуринолът често е замесен в синдрома на Стивънс-Джонсън. Азатиопиринът е метаболит на ксантиноксидазата, така че алопуринолът пречи на метаболизма на това лекарство и когато се прилага едновременно повишава серумната му концентрация, което води до токсичност.

уриказа
Това е ензим, присъстващ в повечето бозайници, с изключение на хората и приматите, които разграждат пикочната киселина до алантоин, който е силно разтворим и лесно се екскретира. При хората уриказата е полезна за профилактика и лечение на синдром на лизис на тумори и понижава нивата на пикочна киселина с 0,78 mg/dl след 4 часа приложение. Rasburicase, рекомбинантна уриказа, се използва успешно при тежки случаи на подагра (31). Прилага се в еднократна месечна доза поради развитието на толерантност към многократно приложение.

Други лекарства
Както лозартанът, така и хлорфибратът имат леко и преходно действие при понижаване на серумната пикочна киселина и могат да се използват като адюванти при лечението на подагра, което също може да се възползва от техните хипотензивни и понижаващи липидите ефекти.

НСПВС
Всички НСПВС, оценени за лечение на пристъпи на подагра, са ефективни. Изборът на типа НСПВС остава личен избор. Препоръчва се да се използват максималните дози, ако няма противопоказания. Индометацин се счита за ефективно средство за лечение на подагрозен артрит. Наскоро са въведени селективни COX 2 инхибитори и в рандомизирано проучване е доказано, че 120 mg еторикоксиб 1cp/ден са толкова ефективни, колкото индометацин 50 mg 3 пъти дневно. Друго скорошно проучване показва, че напроксен 500 mg два пъти дневно е толкова ефективен, колкото преднизон 35 mg/ден (32), (33). Стомашно-чревните, сърдечно-съдовите и бъбречните ефекти са основните фактори, ограничаващи употребата на НСПВС при подагрозен артрит.

Глюкокортикоиди
Кратък курс от 30-40 mg преднизон за 2-4 дни се оказа ефективен при лечение на подагрозен артрит. Както е показано по-горе, 35 mg/ден преднизон е толкова ефективен, колкото 500 mg напроксен два пъти дневно (33). Кратките глюкокортикоидни щамове могат да бъдат последвани от повторение на пристъпите на подагра. Това може да бъде предотвратено чрез профилактично едновременно приложение на колхицин 0,5-1,5 mg/ден. Интраартикуларното приложение на ниски дози глюкокортикоиди е еднакво ефективно и минимизира системните ефекти, като е безопасно, ако се изключи инфекция.

колхицин
Има стара традиция в лечението на подагра. Отговорът на колхицин се използва като помощ при диагностицирането на подагра. Много проучвания показват повишена токсичност на колхицин, но използваните дози са високи. Голямо, наскоро публикувано многоцентрово, рандомизирано проучване на пациенти с подагра без бъбречно увреждане показва същата ефикасност при пристъпи на подагра от 1,8 mg колхицин (1,2 mg след това 0,6 mg на час). в сравнение с 4,8 mg колхицин (1,2 mg, последвани от 0,6 mg на всеки час в продължение на 6 часа) (34). Насоките на EULAR препоръчват ниски дози колхицин (максимум 0,5 mg 3 пъти дневно) за предотвратяване на пристъпи на подагра. Токсичността на колхицин остава проблем. В допълнение към остри нежелани реакции от страна на стомашно-чревния тракт, миелотоксичността и миотоксичността се наблюдават при възрастни хора със съпътстващи заболявания след дълъг период на лечение. При възрастни хора дозата трябва да се намали до 0,5 mg x2/ден колхицин, а в случай на бъбречно увреждане или хепатотоксичност да се намали до 1 cp/ден (0,5 mg/ден).

Разпространението на подагра се е увеличило през последните десетилетия в повечето страни и това увеличение в развитите страни е свързано с промени в начина на живот и отказ от традиционната диета. Хиперурикемията и подаграта са свързани с метаболитен синдром, а хиперурикемията се счита за характерна черта (35). Диагнозата подагра трябва да бъде последвана от внимателна оценка на елементите на метаболитния синдром: хипертония, инсулинова резистентност, дислипидемия, коремно затлъстяване. За да затвърдят тази идея, последните публикации показват, че подаграта е независим сърдечно-съдов рисков фактор, увеличаващ риска от инфаркт на миокарда При пациенти с дислипидемия нискокалоричната диета не само понижава нивата на серумните липиди, но и нивата на пикочна киселина чрез увеличаване на екскрецията на бъбреците през урата. По този начин промяната на начина на живот има важен ефект върху заболяването, като препоръчва намаляване на консумацията на храни, богати на пурини и алкохол.

Библиография.