Насоки за лечение на подозиран или потвърден бактериален менингит през 2007 г
Това становище има за цел да направи преглед на настоящата епидемиология на бактериалния менингит при деца след неонаталния период и описва насоки за емпирично управление на съмнения за бактериален менингит при канадски деца. Той не лекува менингит, свързан с цереброспинална течност (СМР) или причинен от необичайни организми след един месец от живота, като Escherichia coli и други Грам отрицателни бактерии. След това се препоръчва насочване към други ресурси и в идеалния случай консултация със специалист по инфекциозни болести. Вирусният менингоенцефалит, причинен от херпес симплекс или други вируси, също е извън обхвата на това твърдение, но тази диагноза трябва да се има предвид при определени клинични условия.
ТЕКУЩА ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Епидемиологията на менингита в Канада е силно повлияна от рутинни имунизационни програми, които съдържат конюгирани ваксини срещу Haemophilus influenzae тип b (Hib), Neisseria meningitidis и Streptococcus pneumoniae. (1,2) Епидемиологичен менингит в САЩ, където е универсалната имунизационна програма подобно на канадските графици, също се развива (вж. фигура 1 на английски на www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1005384 (3) Епидемиологията на бактериалния менингит обаче е много различна в други части на света, където е по-малко лесно, ако не и невъзможно, достъп до ваксини срещу тези три основни патогена и където ваксинацията е по-малко разпространена. (4,5)
От 1998 г. ваксината Hib е част от публичните програми на всички провинции и територии в Канада. Понастоящем Hib менингитът е много рядък и се среща главно при неимунизирани или частично имунизирани деца или при имунокомпетентни или имунокомпрометирани хора. Трябва да се отбележи, че честотата на заболяванията, причинени от други серогрупи (не b), се увеличава в цяла Канада, но особено при популациите в Далечния север. (6–8)
През 2005 г. финансирани от правителството програми за имунизация на бебета, включително конюгирани ваксини срещу S pneumoniae (PCV7), които съдържат капсулни серотипове 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F и 23F, бяха на разположение във всички провинции и всички територии. В САЩ и Канада честотата на пневмококов менингит намаля значително във всички възрастови групи след въвеждането на PCV7. (9–13) В Канада броят на случаите на менингит, причинен от S pneumoniae, докладван на канадските болници по Програмата за активно имунизационно наблюдение (IMPACT) намаля от 75 случая на 20 случая годишно между 2000 и 2007 г., докато броят на случаите на инвазивни пневмококовото заболяване (което включва менингит и изолирането на пневмокок от други стерилни огнища) е намаляло с 87,5%. Въпреки това се наблюдава увеличаване на феномен на заместване на серотипа, т.е. относителната и абсолютна честота на серотипове 19А, 15В, 6А и други серотипове, които не са част от PCV7. (3,10,14,15)
МАСА 1
Антимикробни средства, препоръчани при съмнения и демонстриран бактериален менингит при кърмачета на възраст над един месец
| Препоръчително лечение | ||
| Емпирична терапия (очаквани резултати от кръвни и ликворни култури) | ||
| Цефтриаксон ИЛИ цефотаксим И ванкомицин | ||
| ДОБАВЕТЕ ампицилин срещу листерия при пациенти, които са уязвими към него поради имунодефицита си | ||
| Кръвните култури и CSF културите са отрицателни или не са извършени, но диагностиката на бактериален менингит се потвърждава от клиничния прогрес и лабораторните изследвания (включително случаите, открити чрез молекулярни методи) | ||
| Цефтриаксон ИЛИ цефотаксим, без ванкомицин * | ||
| * Лечението с ванкомицин може да продължи в случай на локални епидемиологични прояви на резистентност на Streptococcus pneumoniae към цефалоспорини от трето поколение | ||
| Бактерия | Препоръчително лечение | Възможност за алтернативно лечение |
| S pneumoniae (положителна култура) | ||
| Чувствителен към пеницилин (MIC ≤0,06 μg/ml) | Пеницилин G или ампицилин | Цефотаксим, цефтриаксон |
| Устойчив на пеницилин (MIC ≥0,12 μg/ml) | Цефтриаксон или цефотаксим | Меропенем |
| ET чувствителен към цефтриаксон или цефотаксим (MIC ≤0,5 μg/ml) | ||
| Устойчив на пеницилин (MIC ≥0,12 μg/ml) | Цефтриаксон или цефотаксим И ванкомицин * | Меропенем |
| И умерено или напълно резистентни към цефтриаксон или цефотаксим (MIC ≥1,0 μg/ml) | * Консултирайте се с инфекциозен специалист | |
| Neisseria meningitidis | ||
| Чувствителен към пеницилин (MIC таблица 1, въз основа на резултатите от култивирането и чувствителността на CSF. Вижте също таблица 2 за препоръки за антимикробни дози. | ||