Надезофагеални нарушения на преглъщането; FMC-HGE
Въведение
Гастроентерологът участва в управлението на орофарингеалната дисфагия в две ситуации: 1) изследване на изолирана дисфагия с неопределена етиология, 2) прилагане на ентерално хранене чрез гастростомия. Пред лицето на изолирана дисфагия е от първостепенно значение да се определи нейният орофарингеален или езофагеален произход и да се оцени тежестта му. Етиологичната стъпка на диагностика на изолирана орофарингеална дисфагия често е трудна и поради това включва тясно сътрудничество между гастроентеролога, невролога и отоларинголога. Той изисква специфични техники за проучване, които не са налични във всички центрове. Обструктивните причини за дисфагия обикновено са достъпни за хирургично или ендоскопско лечение. Същото не е вярно за повечето невро-мускулни заболявания, при които дисфагията е един от симптомите, където лечението на дисфагия отговаря на това на причинителя. Ентералното хранене чрез гастростомия често е съществена част от лечението в тези случаи.
Как да поставите диагнозата орофарингеална дисфагия?
Преглед
Физическо изследване
Как да оценим тежестта на дисфагия?
Какви допълнителни изпити да поискате?
Пред лицето на изолирана високостепенна дисфагия, диагностичният процес включва първо търсене на обструктивна причина, по-специално тумор. Назофиброскопия на фаринкса и изследване от първа линия. След това винаги трябва да се извършва ендоскопия на хранопровода, но предпочитам да направя поглъщаща видеорадиография (или транзит на бариев фарингоезофагеал), за да проверя за анатомични или двигателни аномалии. Определянето на мускулни ензими (CPK), антитела срещу ацетилхолинов рецептор, EMG, мозъчна CT или MRI, нервно-мускулна биопсия или изследване на CSF може да се извърши в зависимост от клиничната и видеорадиографска ориентация към нервно-мускулната болест. Ако ориентацията е към локална причина, ще се обсъди и УНГ ендоскопия под обща анестезия, КТ или цервикална ЯМР в зависимост от клиничните и рентгенологични данни.
Когато етиологията на дисфагия е известна, може да се наложи функционално изследване на преглъщането чрез поглъщане на видеорадиография (или видеоендоскопия за някои екипи).
Видеорадиография на преглъщане
Видеоендоскопия на преглъщане
Този изпит се състои от визуализиране на преглъщането с помощта на назофиброскоп, поставен в орофаринкса, свързан към видеокамера и видеорекордер. Тази техника на изследване може да се прави в леглото, с храна, а не с барит, може да се повтаря често и позволява добра визуализация на ларинкса по време на преглъщане. От друга страна, той не изследва оралната фаза на преглъщане и фаринго-езофагеалната връзка. Използваме тази техника при пациенти, които не могат да бъдат мобилизирани или когато има аномалия в затварянето на ларингеалния вестибюл или глотиса, в допълнение към видеорадиографията. В други центрове видеоендоскопията се използва като първа линия при нервно-мускулна дисфагия.
Фарингеална манометрия
Измерването на фарингеалното налягане изисква използването на електронни сензори за налягане и синхронизирана видеорадиография за визуализиране на тяхното положение в реално време (мановидеорадиография) [4]. Налягането на сфинктера по време на преглъщане може да бъде измерено с електронни или перфузионни сензори, достатъчно дълго, за да припокрие сфинктера. Анатомията, подвижността и лошият фарингеален толеранс са ограничаващите фактори при това изследване. Размерът на фарингеалното налягане варира значително в зависимост от позицията, ориентацията на сензорите и вида на използваното оборудване. Стандартите за налягане варират значително от лаборатория до лаборатория. В допълнение, изследването често е невъзможно да се извърши поради кашлица, предизвикана от вдишване на глюкозни болуси или инфузионна вода от манометрични катетри и невъзможността да се премине сфинктера при хипертония. На практика използваме фарингеална манометрия след видеорадиография пред намаляване на отвора на горния сфинктер, което не се обяснява с намаляване на височината на ларинкса или езиково задвижване, търсейки ахалазия на горния сфинктер на хранопровода.
Фарингеална ЕМГ
Може да се извърши ендоскопски под анестезия или транскутанно. Това е болезнен преглед, технически труден за извършване (проблеми с локализирането на крикофарингеалния мускул и дезинсертиране на електрода по време на преглъщане) и за тълкуване [5]. EMG дава възможност да се насочи етиологичната диагноза към мускулна или неврологична патология и прави диагнозата със сигурност ахалазия, като показва липсата на инхибиране на електрическата активност при преглъщане. По-често се използва, за да се позволи зацапване на мускулите преди инжектиране на ботулинов токсин.
Криофарингеална биопсия
Извършва се по време на миотомия на крикофарингеалния мускул в търсене на миозит или миопатия. Хистологията на крикофарингеалния мускул е значително различна от мускулите, които обикновено се биопсират (делтоиден и квадрицепс) и изисква добро познаване на този мускул от патолога [6]. Винаги свързваме крикофарингеалната биопсия, квадриципиталната или делтоидната биопсия.
Как се поставя етиологичната диагноза?
По правило анкетирането и клиничният преглед позволяват диагностицирането на причината за дисфагия: наличието на болка при преглъщане (одинофагия), начина на поява на нарушенията, наличието на свързани неврологични признаци, историята на цервикалната хирургическа намеса и придобити или наследствени невро-мускулни заболявания са основните елементи за насочване на диагнозата. Много заболявания от няколко специалности могат да причинят дисфагия, подчертавайки допълнително необходимостта от съвместно управление (Таблица I). Прави се разлика между дисфагия от местна причина и дисфагия от нервно-мускулни заболявания. Възможни са няколко клинични ситуации болезнена дисфагия, дисфагия с остро или подостро начало, хронична дисфагия (Таблици II, III).