Муковисцидоза - нетуберкулозна; se Mycobacteria InfectoPharm; Знанието работи
Нетуберкулозните микобактерии са тънки, пръчковидни бактерии. Патогените попадат в тялото чрез вдишване или чрез ядене и пиене. За разлика от туберкулозата, предаването от човек на човек не е известно.
Вероятно най-известната микобактерия е причинителят на туберкулозата, Mycobacterium (M.) tuberculosis. Известният лекар Робърт Кох открива патогена в Берлин през 1882 година. Тринадесет години по-късно той получава Нобелова награда за медицина за това. Проказата се причинява и от микобактерия (M. leprae).
Всички останали от около 100 вида микобактерии са известни като атипични или нетуберкулозни микобактерии (NTM). Други съкращения са MOTT (английски микобактерии, различни от туберкулоза) или NTB (английски нетуберкулозни микобактерии).
Какви свойства са характерни?
Нетуберкулозните микобактерии са тънки, пръчковидни бактерии с дължина от 3 до 4 μm (микрометра) и дебелина от 0,4 μm (за сравнение: косъмът е дебел приблизително 100 μm).
Микобактериите са аероби, т.е. H. те се нуждаят от кислород, за да растат. Прави се разлика между бързо и бавно растящи видове. Последните отнемат 6 до 24 часа, за да се разделят. Повечето от болестотворните микобактерии принадлежат към тази бавно нарастваща група.
Специална особеност на микобактериите е тяхната много стабилна клетъчна стена. Съдържа восъкоподобни вещества и специални мастни киселини, които го правят устойчив на киселини. Следователно се говори за "устойчиви на киселина пръчки". Обменът на вещества с околната среда се забавя при микобактериите. Те приемат храната бавно и не се размножават толкова бързо, колкото другите бактерии. Микобактериите могат да останат заразни по природа в продължение на месеци. Те са устойчиви на повечето антибиотици.
Примери за по-често срещани нетуберкулозни микобактерии:
- M. avium
- М. intracellulare
- М. абсцес
- М. канзасии
- M. malmoense
- М. ксенопи
Къде се среща NTM?
Повечето от нетуберкулозните микобактерии се срещат в околната среда като свободно живеещи бактерии в почвата и водата. Микобактериите също са изолирани от питейна вода и дори морска вода. Те се хранят с продуктите на разпадане на органични вещества.
Как попадат в тялото?
Патогените попадат в тялото чрез вдишване или чрез ядене и пиене. За разлика от туберкулозата, предаването от човек на човек не е известно. Следователно няма задължение за докладване.
NTM се откриват и върху лигавицата на хора с отслабена имунна система, напр. Б. при пациенти със СПИН.
Кои NTM са важни при муковисцидоза (CF)?
CF се отнася главно за патогените Mycobacterium abscessus (MABSC) и Mycobacterium avium complex (MAC). Текущите оценки показват, че са засегнати различни групи пациенти. MAC е по-вероятно да се появи при възрастни и при по-малко болни хора. MABSC, от друга страна, е по-често при деца и юноши с умерено или тежко белодробно заболяване.
Кои рискови фактори са известни?
Лекарите се стремят да открият кои пациенти са изложени на по-висок риск от инфекция с NTM. Ако в храчката присъства плесен Aspergillus fumigatus, M. abscessus също се открива по-често. Същото се отнася и за хора с доказателства за бактерията Stenotrophomonas maltophilia.
Разгледан е и въпросът дали дългосрочната терапия за муковисцидоза има влияние. Загрижеността относно антибиотика азитромицин беше повдигната преди няколко години. В лабораторни тестове изследователите показаха, че това лекарство предотвратява нормалното унищожаване на микобактериите от клетките в имунната система на организма. Това може да увеличи риска от колонизация на NTM. Не е доказана обаче по-честа инфекция с NTM при пациенти с МВ, приемащи азитромицин.
Инхалаторни лекарства като отхрачващия ензим дорназа алфа, инхалаторни противовъзпалителни стероиди и антибиотици, ефективни срещу Pseudomonas aeruginosa. Те обаче не са рискови фактори за инфекция с NTM.
Колко често се срещат NTM при пациенти с муковисцидоза?
NTM се откриват в храчките само на няколко души с муковисцидоза. Делът на населените пациенти варира в зависимост от региона. В САЩ са засегнати 7% до 13% от пациентите. През 2008 г. в Израел това беше 23%. За разлика от това, честотата в Европа е значително по-ниска от 2% до 7%.
Разглеждайки всички NTM заедно, възрастните с CF имат значително повече NTM в храчките си, отколкото децата. Във френско проучване момичетата са по-населени от момчетата.
В сравнение с общата популация, нетуберкулозните микобактерии са около 1000 пъти по-чести при CF. През последните години се наблюдава увеличение на процента на заразяване в различни страни. Това не трябва да бъде истинско увеличение, може да се дължи и на по-добро микробиологично наблюдение и диагностика.
Кои оплаквания и заболявания предизвикват NTM?
За разлика от туберкулозните патогени, нетуберкулозните микобактерии често не причиняват никакво заболяване, дори ако се намират върху човешките лигавици. Има обаче засегнати, при които NTM също причинява заболявания като пневмония, хронични белодробни заболявания, кожни заболявания, абсцеси и костно-ставни заболявания. Това е особено валидно при хора с нарушена имунна система.
В организма микобактериите причиняват определени възпалителни реакции с образуване на възли (грануломи). Забавената алергична реакция (късен тип IV) също е типична за микобактериите. Туберкулиновият тест за откриване на туберкулоза се основава на това. За разлика от това, кожният тест с NTM не предоставя надеждна информация.
Каква е ролята на NTM при муковисцидоза?
Mycobacterium avium и M. abscessus са най-честите нетуберкулозни микобактерии при пациенти с муковисцидоза. Най-значимото при МВ е белодробно заболяване, дължащо се на М. абсцес. В случай на продължителни инфекции с този патоген, в белите дробове могат да се развият грануломатозни възпалителни процеси. Те допринасят за по-бързо влошаване на белодробната функция.
Много пациенти с МВ нямат неблагоприятни ефекти върху NTM. Това е особено вярно, когато - както в повечето случаи - бактериите се откриват само веднъж или два пъти и след това изчезват отново.
Статистически погледнато, ако пациентите с МВ са хронично заразени с M. abscessus, тяхната белодробна функция се влошава малко по-бързо, отколкото при други пациенти с муковисцидоза.
Какво ще кажете за трансплантация на белия дроб?
CF пациентите са по-склонни да имат NTM инфекции (14% в едно проучване), отколкото други реципиенти на органи (4 до 9%) след трансплантация на белия дроб. Това е така, защото много пациенти с МВ вече са колонизирани с NTM преди операцията. Освен това лекарствата, които предотвратяват отхвърлянето на белия дроб на донора, едновременно потискат защитните сили на организма. Съществува риск инфекциите да се разпалят отново или да се засилят.
Поради това в миналото успешното лечение на NTM инфекция често е било предпоставка за белодробна трансплантация. В днешно време, след внимателно обмисляне на рисковете, пациентите с NTM също са включени в списъка на чакащите в повечето центрове. Ще се правят обаче опити за лечение на инфекцията преди и след трансплантацията. При оптимална терапия дългосрочният успех на операцията при реципиенти с предишна инфекция с NTM не трябва да бъде по-лош, отколкото без колонизация от микобактерии.
Как да докажа NTM?
Диагностицирането на NTM заболяване може да бъде трудно при CF, тъй като симптомите на муковисцидоза са много подобни на симптомите на NTM белодробна болест. Находките на рентгеновата и компютърна томография (КТ) на белите дробове също изглеждат сходни. Това показва и доклад от случай: възрастен е диагностициран с CF едва след като е развил NTM.
Важен диагностичен инструмент е откриването на NTM от проба от храчки или тампон от гърлото. Това се прави с помощта на обичайните методи за култивиране в лабораторията. Не е лесно обаче, тъй като хранителната среда често е обрасла от по-бързо растящи бактерии като Pseudomonas aeruginosa (вж. Част 1 от поредицата „Патогени при муковисцидоза“). В такива случаи специалните културни медии позволяват целенасочено търсене на NTM. След това се тества кои антибиотици са ефективни срещу патогените (тест за резистентност).
Новите методи в лабораторията се основават на генетичния пръстов отпечатък на бактериите. Това прави тестването по-добро и най-вече много по-бързо.
Кой трябва да бъде проверен за NTM?
Експертите препоръчват храчките на всеки пациент да се изследват специално за микобактерии веднъж годишно. Пациентите, които ще бъдат лекувани с азитромицин, и хората, присъстващи на белодробна трансплантация, също трябва да бъдат тествани.
Кога трябва да се лекува NTM при CF.?
Ако NTM са изолирани за първи път при пациент с МВ, констатациите първо ще бъдат наблюдавани внимателно. В много случаи бактериите ще изчезнат сами. Тогава лечението не е необходимо.
Ако бактериите се откриват многократно, лекарят трябва да разбере дали NTM само колонизира бронхите или те действително причиняват заболяване, което трябва да се лекува. Това решение често е трудно да се вземе.
Тук са полезни насоки от международни експерти. В него са съставени различни критерии за оценка. Важен критерий е например резултатът от специални рентгенови изображения на белите дробове с компютърна томография с висока разделителна способност (HRCT). Като алтернатива някои специалисти използват специални кръвни тестове, за да проверят реакцията на имунната система към микобактериите. Например, тест за антитела за микобактерии (антиген A60) може да се използва за разграничаване между колонизация и заболяване.
Ако се прилагат няколко от тези критерии, заболяването е много вероятно. Лечението с антибиотици е опция, ако пациентът се чувства все по-зле и ако могат да се видят характерни промени в рентгеновата снимка на HRCT на белите дробове. Във Великобритания всеки втори пациент с МВ с доказателства за NTM е бил медикаментозен през 2009 г.
Кои антибиотици са подходящи за лечение?
Лечението на NTM инфекция е трудно. Продължава дълго и често има неприятни странични ефекти.
Много от често използваните антибиотици при CF не са ефективни срещу NTM. Вместо това, три различни антибиотици от други групи, например кларитромицин плюс етамбутол плюс рифампицин, обикновено се комбинират помежду си.
Тъй като много микобактерии се делят много бавно и следователно са по-малко уязвими за атака, лечението често отнема най-малко 12 месеца. Освен това при МВ трябва да се отбележи, че някои антибиотици трябва да се дозират по-високо, отколкото при други хора. За да се сведат до минимум страничните ефекти, контролът на кръвното ниво може да бъде полезен.
Колко успешно е антибиотичното лечение?
Колко добре пациентът ще реагира на лечението е непредсказуемо и става ясно само с течение на времето. Често се изисква много търпение, тъй като за някои хора само много продължителната терапия може да поддържа микобактериите под контрол.
Много пациенти се възползват от дългосрочна терапия за NTM. Вашето белодробно заболяване се подобрява. Също така може да бъде възможно микобактериите да изчезнат.
Как можете да се предпазите от инфекция?
Микобактериите се срещат навсякъде в околната среда. За разлика от туберкулозните бацили, те не се предават от човек на човек. В това отношение не можете да се предпазите от инфекция.
Въпреки това, с добра хигиена, амбулаторните клиники за CF могат да помогнат за предотвратяване на разпространението на микобактерии в групата на пациентите с муковисцидоза. Голям център за възрастни в Англия съобщава за непряко предаване на микобактерии на други пациенти, вероятно чрез заразени предмети.
Дали здравите хора са изложени на риск от NTM?
Здравите училищни деца и възрастни обикновено не получават NTM. Микобактериите обаче могат да представляват риск при хронична обструктивна белодробна болест или ако защитните сили на организма са отслабени.
Можете ли да ваксинирате срещу NTM?
В момента няма ваксина срещу нетуберкулозни микобактерии.