Morbi-RSA бъркане за "правилно" кодиране
МейЯнер, Марк
С въвеждането на здравната каса вноските на осигурените лица с GKV се разпределят според заболеваемостта. Това не само прави болните членове по-интересни за здравните застрахователи, но също така създава стимули да направят пациентите по-болни от тях.
От тази година здравните осигуровки получават фиксирана ставка на глава от населението от здравната каса за всяко осигурено лице. За да се компенсират по-високите разходи за лечение, се заплаща надбавка от компенсацията на рисковата структура, ориентирана към заболеваемостта (Morbi-RSA) за 80 заболявания. За да могат плащанията за компенсация да преминат към осигурено лице, трябва да бъде налице съответна диагноза за период от две четвърти.
В края на миналата година, например, първите здравни осигуровки се опитаха да „прекодират“ своите осигурени лица. „Законните представители на здравното осигуряване се опитват да примамват лекарите, за да коригират диагнозите. Това може да накара лекарите да поставят погрешна диагноза “, страхува се д-р. мед. Андреас Клер, председателят на управителния съвет на Националната асоциация на задължителните здравноосигурителни лекари. Например в Долна Саксония представители на AOK посещават лекари в техните практики и ги молят да проверят диагнозата на отделните пациенти. Според здравната каса това е било възнаградено с десет евро на пациентско досие. „Бяхме загрижени за правилното кодиране на пациентите“, подчертава Клаус Алтман, говорител на AOK Долна Саксония.
Altmann отхвърля обвинението за така нареченото надкодиране, възможно най-високата класификация на пациентите. „Неправилното кодиране е променено както в едната, така и в другата посока.“
Федералната застрахователна служба (BVA), отговорна за разпространението на Morbi-RSA, по принцип осъжда подобна процедура. „Здравноосигурителните компании нямат право да събират данни от лекари за Morbi-RSA поради съображения за защита на данните“, казва говорителят на BVA Тео Еберенц. Защото, за да могат да поискат от лекарите да проверят определени досиета на пациентите, те трябва да са събрали данни за пациентите, до които здравноосигурителните дружества не трябва да имат достъп по мнение на BVA. Например на DAK е забранено да предприема подобни инициативи за преглед на диагнозата от BVA.
Регионалните здравни осигуровки не подлежат на надзор от BVA като националните действащи застрахователи, а на съответния държавен орган. В Долна Саксония това не намери подхода на AOK Долна Саксония за незаконен. Но точно тази непоследователна правна концепция може да доведе до изкривено разпространение на Morbi-RSA. Постоянното увеличаване на диагнозите, свързани с Morbi-RSA, при всички здравни застрахователи би "довело само до разреждане на доплащанията за болести и общият ефект ще остане игра с нулева сума", обяснява д-р Томас Гроуб от Института за социална медицина, епидемиология и изследвания на здравната система в Хановер. „От друга страна, записите за здравна застраховка или специфични за региона принудителни диагнози водят до неравномерно разпределение, което не е предназначено по смисъла на Morbi-RSA.
Междувременно в Бавария тази ситуация се използва за оказване на натиск върху касата. Д-р мед. Волфганг Хопенталер, председател на Баварската асоциация на общопрактикуващите лекари, призовава в циркулярно писмо до колегите си „в момента само да проверява кодирането за AOK“. Контекст: Баварската асоциация на общопрактикуващите лекари е подписала само договор за общопрактикуващ лекар с AOK. Това не само дава на AOK Bayern конкурентно предимство, но също така оказва натиск върху останалите здравни застрахователи да сключат подходящи договори за семеен лекар. „Кодирането не е част от договора с Баварската асоциация на общопрактикуващия лекар“, обяснява фактите Майкъл Леонхарт, говорител на AOK Бавария. Независимо от това, договорът предвижда по-високо заплащане за подходящо кодирани пациенти от второто тримесечие на 2009 г. „Всеки пациент, когото идентифицирате повече като пациент с RSA, носи повече такси“, пише Хопенталер в циркуляра си до колегите си.
Президентът на Федералната застрахователна служба Йозеф Хекен обяви, че „данните, за които смятаме, че са получени незаконно, няма да бъдат включени в Morbi-RSA“. "По този начин гарантираме, че никоя здравноосигурителна компания не може да спечели неоправдани предимства за сметка на другите застрахователни компании."
Д-р обратно нат. Марк МейЯнер