Миокардит Обикновено със заздравяване на дефекти

Tschцpe, Карстен; Готино, Уве

В допълнение към ЕКГ, лаборатория, ултразвук и ЯМР е необходима биопсия на сърдечния мускул за окончателно потвърждаване на диагнозата при по-тежки форми.

Миокардитът е възпалително заболяване на сърдечния мускул с голямо разнообразие от инфекциозни и неинфекциозни причини, които могат да възникнат на всяка възраст. Възпалителният отговор може да предизвика тежка или дори лека камерна дисфункция. Например, след успешно елиминиране на вируса, той може да отшуми в около 60–70 процента от случаите и да доведе до спонтанно възстановяване на миокардната функция.

Тъй като заразените сърдечно-мускулни клетки трябва да бъдат унищожени от възпалителните клетки, които са мигрирали в тъканта, за да бъде елиминирането на патогена успешно, дефектът почти винаги се лекува (1). Ако не е възможно да се елиминира инфекциозният патоген в началото, се развива хронична инфекция, която може да продължи със или без придружаващо възпаление и допълнително да увреди миокарда (2, 3). Ако, от друга страна, възпалителната реакция не отшумява спонтанно въпреки успешното елиминиране на задействащите нокси, налице е пост-инфекциозна хронична възпалителна кардиомиопатия (4).

По-голямата част от миокардита често се разпознава твърде късно поради нехарактерни оплаквания и поради това сърдечното засягане се разглежда при диференциалната диагноза само ако по-специфични сърдечни симптоми продължават по-дълго, след като инфекцията отшуми или се развие отново. Към този момент електрокардиографските и лабораторни химични находки, характерни за острия миокардит, вече не са налице, така че лабораторията, EKG/LZ-EKG, ехокардиографията, CT/MRI и катетърната диагностика вече не предоставят никаква информация за етиологията на миокардното увреждане.

Базираната на MRT характеристика на тъканите може да даде индикации за възпалително миокардно заболяване („Критерии на Lake Luise“), при което често не се регистрират дисиминирани огнищни фокусни възпаления или дифузни слабо възпалителни процеси (5). Образните методи не могат да заменят директна тъканна диагноза/ендомиокардна биопсия, която качествено и количествено регистрира различни вирусни подтипове и различни популации на възпалителни клетки, на всеки етап от миокардита.

Само диагностика на възпаление въз основа на биопсия с откриване на различни клетъчни инфилтрати на лимфоцити (CD3, левкоцити, еозинофили, гигантски клетки) и макрофаги (снимка) (CD68/Mac1) позволяват окончателна диагностика и достъп до диференциална диагностика (например гигантски клетъчен миокардит, активен или граничен миокардит) . Имунохистологичните резултати, като например откриването на перфорин-положителни цитотоксични Т-клетки, също позволяват изявления относно прогнозата (6).

В момента се провеждат разследвания за установяване на генни профили, с които може да се потвърдят подозирани диагнози и да се преодолее така наречената „грешка при вземане на проби“ (7). Молекулярно-биологичната вирусна диагностика, чрез която почти всички съответни инфекциозни агенти могат да бъдат регистрирани чувствително, е от особено значение.

Десет до 15 процента от свързания с вируса миокардит се дължи на ентеровирусни инфекции (Coxsackieviruses A и B1-5). Съществуват също аденовируси (особено при деца), херпесни вируси, цитомегаловируси, ХИВ, хепатитни вируси и еритровируси (парвовирус В19) (2).

Най-често в нашите географски ширини е положителното откриване на ДНК на парвовирус В19 (PVB19), чиято стойност на заболяването все още не е изяснена, тъй като ДНК на PVB19 може да бъде открита в много органи без функционално нарушение. Обаче допълнителното откриване на PVB19 иРНК може да има различно значение тук (8).

Всяка терапия се основава на установеното лечение на сърдечна недостатъчност (9). Специфичното лечение се основава на резултатите от диагностиката на биопсията на миокарда. Тъй като повечето терапевтични проучвания не осигуряват пълна биопсична диагностика и по-специално без откриване на вируси, препоръките за терапия, обсъдени тук, се основават само на две рандомизирани проучвания за имуносупресия или едно отворено и едно контролирано антивирусно проучване и дългосрочен опит от няколко по-големи центъра (Таблица 1) (10–15).

Насоките за терапия на специализираните общества все още не са налични (16).

След изключване на вируса чрез биопсия обикновено се препоръчва имуносупресивна терапия с кортизон и азатиоприн (16). Прилагането на имуноглобулин, обаче, вече не се препоръчва (17). Успехът на стратегиите за имунна адсорбция, с които автоантителата могат да бъдат елиминирани, в момента се изследва чрез проучвания (18). Същото се отнася и за колхицин и ретуксимаб.

Ако се открият ентеровируси или аденовируси, може да се проведе имуномодулираща терапия с интерферон бета (13). Понастоящем се обсъжда дали интерфероните са ефективни и при определени съзвездия на PVB инфекции.

Има някои съобщения, че пациентите с иРНК-PVB19 инфекция могат да се възползват от инхибитори на репликация. Свързаните механизми все още не могат да бъдат окончателно оценени и се оценяват. Доказателствата за ниска PVB ДНК могат да бъдат игнорирани.

За диференциална диагноза на миокардит и специфичните стратегии за лечение, получени от него, е необходима ясна диагноза.
Пациентите, които бързо се влошават остро или които не се възстановяват за дълъг период от време, трябва да бъдат изследвани чрез миокардна биопсия съгласно препоръките на ESC.
Кръвните тестове или ядрено-магнитен резонанс не са достатъчни.
Дилема: Предишни по-малки проучвания показват, че възпалителните или вирусно-индуцираните хронични кардиомиопатии се възползват по принцип от специфични подходи за лечение. Оптималното време за лечение и условията на лечение все още трябва да бъдат проверени чрез рандомизирани проучвания върху по-големи групи пациенти. ▄

Професор доктор. мед. Карстен Ччпе

Медицинска клиника с фокус върху кардиологията,

Берлински център за регенеративни терапии (BCRT),
Charitе - University Medicine Berlin, Campus Virchow Klinikum (CVK)

Д-р обратно нат. Уве Cool

Медицинска клиника с фокус върху кардиологията,
Charitй - University Medicine Berlin, Campus Virchow Klinikum

Изявление за конфликт на интереси: проф. Tschцpe е получавал такси за консултантска дейност от Novartis, Servier и Berlin Chemie. Д-р Kьhl декларира, че няма конфликт на интереси.