Миелоидна метаплазия с миелофиброза
Миелоидна метаплазия с миелофиброза е рядко хематологично състояние, свързано с есенциална тромбоцитемия и полицитемия вера, в категория хронични миелопролиферативни заболявания. Субстратът на тези патологии е представен от заболявания на хемопоетичните стволови клетки. (1, 2, 3)
Миелоидна метаплазия с миелофиброза може да бъде идиопатичен, de novo, състояние, наречено миелоидна метаплазия с първична или агогенна миелофиброза, или може да бъде втори други хематологични състояния, като полицитемия вера или есенциална тромбоцитемия, в който случай имаме работа с миелоидна метаплазия със вторична миелофиброза. Миелоидната метаплазия с първична миелофиброза, есенциална тромбоцитемия и полицитемия вера са класифицирани от Световната здравна организация (СЗО) в категорията миелопролиферативни новообразувания, подкатегория BCR-ABL1-отрицателни миелопролиферативни новообразувания. (1, 2, 3)
Polycythemia vera също е състояние на хематопоетичните стволови клетки, характеризиращо се с прекомерна пролиферация на еритроцитни серии (предимно), както и мегакариоцити и гранулоцити. Съществената тромбоцитемия отново е клонално състояние на хематопоетичните стволови клетки, при което основната характеристика е трайната тромбоцитемия. (4)
За правилното разбиране на тази патология трябва да се разбере дефиницията на болестта: асоциирането на термини "миелоидна метаплазия" превежда появата на област в тялото, която заема характеристиките на хематогенния мозък, така че тя ще бъде включена в процеса на хематопоеза (всички механизми, участващи в производството и обновяването на кръвните клетки). Всъщност термините "екстрамедуларна хемопоеза" и "миелоидна метаплазия" се считат за съответстващи и се отнасят до огнище на хематопоеза извън хематогенния мозък (обикновено в черния дроб или далака, но са описани огнища на екстрамедуларна хемопоеза в бъбреците кости, дори кожни огнища). (1, 2, 3, 5)
Терминът "миелофиброза" се отнася до процеса на заместване на нормалната тъкан на хематогенния костен мозък със съединителна тъкан, с последваща загуба на функция на костния мозък, която вече няма да участва в хематопоезата. Миелофиброзата обаче не винаги придружава миелоидната метаплазия и двете състояния могат да се развият при липса на увреждане на стволови клетки. (1, 2, 3)
Честота и епидемиология
Причини и рискови фактори
Етиопатогенезата на миелоидната метаплазия с миелофиброза не е напълно изяснена, но се смята, че в развитието на това състояние участват две събития: увреждане на клонални стволови клетки, което е в състояние да диференцира миелоидната или лимфоидната линия, и стромална реакция хематогенен костен мозък, който се медиира от някои вещества, генерично наречени цитокини. (1, 2, 3)
Знаци и симптоми
Диагностична
Обективният клиничен преглед идентифицира хепатомегалия, спленомегалия и други елементи, описани по-горе. Показател за миелоидна метаплазия с миелофиброза е наличието в периферната кръв на еритроцити в сълзи, както и идентификация на кръвната картина a левкойритробластелор (незрели гранулоцити и ядрени червени кръвни клетки. Счита се обаче, че връзката между медуларна фиброза, левкоеритробластоза, пекриферни кръвни дакриоцити и огнища на екстрамедуларна хематопоеза се сближава с диагнозата миелоидна метаплазия с миелофиброза.
Диагнозата е основно a диагностика на изключване, тъй като понастоящем няма характерен биомаркер за миелоидна метаплазия с миелофиброза. Следователно са необходими цитогенетични изследвания, за да се изключат други миелопролиферативни синдроми, които са придружени от миелофиброза. Миелофиброзата, въпреки включването й в номенклатурата на заболяването, не е специфична за тази патология и може да възникне при други миелопролиферативни синдроми - реактивна миелофиброза. Миелофиброзата може да се развие самостоятелно, като е реакция на хематогенния костен мозък (реактивна миелофиброза) при неклонални заболявания: излагане на токсични вещества (йонизиращо лъчение, бензен, отравяне с флуорид), автоимунни заболявания (системен лупус еритематозус), заболявания костен матрикс (болест на Paget, остеопетроза), лимфом, космат клетъчна левкемия (трихолевкоцитна левкемия) и други. (1, 2, 3)
Параклинично лабораторните тестове започват с кръвна картина (неправилно наречена кръвна картина, тъй като кръвната картина включва и оценка на левкоцитите), за да се идентифицират:
- нормоцитна нормохромна анемия (намаляване на хемоглобина с поне 10% от допустимата стойност за пола и възрастта на пациента, с нормални индекси на еритроцитите);
- левкоцитоза (увеличение на броя на левкоцитите, известни като бели кръвни клетки, над 8000-10000 бели кръвни клетки на кубичен милиметър кръв) или левкопения (намаляване на броя на белите кръвни клетки, обикновено под 4000 клетки на кубичен милиметър кръв);
- тромбоцитоза (повишен брой тромбоцити/брой тромбоцити над 400 000 тромбоцити на кубичен милиметър кръв, обикновено) или тромбоцитопения (намален брой тромбоцити/брой тромбоцити под 150 000 тромбоцити на кубичен милиметър кръв, обикновено) или панцитопения (връзка между анемия, тромбоцитопения и левкопения).
Нормалните стойности на тези хематологични параметри ще се считат за тези, предоставени от лабораторията, която извършва кръвната картина на пациента, тъй като има вариации в зависимост от използвания диагностичен комплект и хематологичния анализатор, който оценява кръвните проби. Анализът на цитонамазка с периферна кръв идентифицира левко-еритробластичната картина (еритробластите са незрели еритроцитни клетки). Други изследвания, които се извършват, са медулограма, биопсия на костния мозък (подчертава хематогенната фиброза на костния мозък), биопсия на далак (за идентифициране на възможни огнища на екстрамедуларна хемопоеза с локализация на далака), биопсия на кожата (за идентифициране на възможни огнища на екстрамедуларна хемопоеза - рядка ситуация, обаче), рентгенография, компютърна томография (КТ - за идентифициране на възможни огнища на екстрамедуларна хематопоеза например с далачна, костна или чернодробна локализация), ядрено-магнитен резонанс (ЯМР или ЯМР) за идентифициране на възможни огнища на екстрамедуларна хемопоеза слезка, костна или чернодробна локализация, например), ултрасонография (ултразвук), костна сцинтиграфия, цитогенетично изследване, тестове за молекулярна биология, но също и други (4, 5) .
Диференциална диагноза се прави с: хронична гранулоцитна левкемия (филаделфийска хромозома, присъстваща при хронична гранулоцитна левкемия, отсъстваща в миелоидна метаплазия с миелофиброза), полицитемия вера, остра миелофиброза (LAM7, остра мегакариобластна левкемия), левкемия с трихолелемия, миелодиспластични синдроми, други състояния, които могат да причинят хематогенна фиброза на костния мозък. (5)
Лечение
За коригиране на анемията се използват кортикостероиди (преднизон, независимо дали са комбинирани или не с талидомид или леналидомид), даназол и андрогенни лекарства (тестостерон флуоксиместерон). Резултатите са лоши, тъй като не всички пациенти реагират на лечение с андрогени или кортикостероиди. Миелосупресивни средства като хидроксиурея (с алтернатива на кладрибин при пациенти със спленектомия с персистираща хепатомегалия и тромбоцитоза) или интерферон алфа (с по-слаб отговор от хидроксиурея) се използват при пациенти, които комбинират спленомегалия за контрол на левкоцитоза или тромбоцитоза, тромбоцитоза, ограничена при анемия, свързана с миелоидна метаплазия с миелофиброза, често не реагираща на еритропоетин (1, 2) .
Лечението трябва да се основава на клинична и молекулярна оценка на риска. Молекулярен риск се определя, както следва: високо (наличие на ASXL1, SRSF2 неблагоприятни мутации, например, и отсъствие на CALR мутации), ниско (липса на ASXL1, SRSF2 неблагоприятни мутации, напр. и наличие на CALR мутации), междинно (не може да бъде класифицирано като високорисково, или ниско). Клиничният риск се оценява въз основа на пет променливи: възраст над 65 години, стойност на хемоглобина под 10 g/dL, брой на левкоцитите над 25 000 левкоцити на кубичен сантиметър, циркулиращи взривове над 1% и наличие на симптоми. Липсата на тези елементи поставя пациента в класа с нисък клиничен риск, наличието на един елемент в клас междинен риск тип 1, два елемента - междинен тип 2 и три или повече елемента в класа с висок клиничен риск. (1)
- висок молекулярен риск и висок клиничен риск/междинен тип 2/междинен тип 1/нисък: трансплантация на стволови клетки или лекарствена терапия в разследване (клинични проучвания);
- междинен молекулярен риск и висок/междинен клиничен риск тип 2: трансплантация на стволови клетки или лекарствена терапия в разследване (клинични проучвания);
- междинен молекулярен риск и междинен клиничен риск тип 1: наблюдение или лекарствена терапия в разследване (клинични изпитвания);
- междинен молекулярен риск и нисък клиничен риск: наблюдение;
- нисък молекулярен риск и висок клиничен риск: трансплантация на стволови клетки или разследвана лекарствена терапия (клинични проучвания);
- нискомолекулен риск и междинен клиничен риск тип 2: разследвана лекарствена терапия (клинични изпитвания);
- нискомолекулен риск и междинен клиничен риск тип 1/нисък: наблюдение. (1)