Лечение на; Остър инсулт - Swiss Medical Review
обобщение
Целта на този преглед е да се направи преглед на лечението на инсулт в острата фаза. Обсъдени са основните проучвания за интравенозна и интраартериална тромболиза, както и резултатите от скорошни проучвания за използването на антагонисти на тромбоцитни рецептори IIb/IIIa като фибринолитичен агент. Също така ще обсъдим данните за потенциалния ефект на ултразвука върху тромболизата. Накрая ще бъдат изложени и основните мерки, които трябва да се предприемат, за да се избегнат медицински и неврологични усложнения, възникващи по време на острата фаза на инсулта.
Въведение
Интравенозна тромболиза
През 1996 г. бяха публикувани резултатите от северноамериканското проучване NINDS (Национален институт по неврологични разстройства и инсулт), което демонстрира функционална полза от интравенозната тромболиза от t-PA по време на остър силвиев инсулт с продължителност по-малка от 3 часа. 1-4 Дозата t-PA, използвана в тези проучвания, е 0,9 mg/kg, давана в продължение на един час с болус от 10% от общата доза (Таблица 1). Лекуваните пациенти обикновено напускат болницата по-рано и по-рядко се нуждаят от продължителна рехабилитация.
Що се отнася до възрастта на пациентите, неотдавнашен анализ на проучването NINDS, извършен от Fagan et al., Показа, че всички възрастови групи се възползват от тази терапия, включително пациенти над 80 години. По същия начин тези автори успяха да докажат, че в проучването NINDS, тромболизата дава печалба по отношение на функционалната прогноза за всички видове инсулт, и по-специално за лакунарни инсулти. 5
Проведени са още три големи рандомизирани проучвания за интравенозна тромболиза. Две проучвания (ECASS I и II) оценяват безопасността, както и ефикасността на t-PA при пациенти, лекувани в продължение на 0 до 6 часа. 6,7 Друго проучване (ATLANTIS) анализира основно пациенти, лекувани между 3 и 5 часа. Всички тези проучвания са използвали дозата от 0,9 mg/kg до максимална доза от 90 mg, с изключение на проучването ECASS I, което е използвало дозата от 1,1 mg/kg до максимална обща доза от 100 mg t-PA. Нито едно от тези три проучвания обаче не показва значителна разлика във функционалната прогноза на три месеца между пациентите, лекувани с t-PA, и тези, лекувани с плацебо, въпреки тенденцията в полза на групата на тромболизата.
Hacke и сътр. подчерта в мета-анализ, групиращ проучванията NINDS, ECASS I и II и ATLANTIS, значението на фактора „време“. 10 В своето проучване той успя да докаже, че колкото по-дълго е забавянето между появата на симптомите и началото на лечението, толкова повече терапевтичната ефикасност намалява и рискът от кръвоизлив се увеличава. По този начин ползата от лечението намалява с 50% след първите 90 минути, а шансът за благоприятна прогноза след три месеца се намалява с коефициент от 2,8 до 1,4.
Вътреартериална тромболиза
Вътреартериална тромболиза по време на запушване на базиларния ствол
Въпреки липсата на рандомизирани проучвания, няколко серии предполагат полза в полза на вътреартериалната тромболиза в тази ситуация със смъртност по-голяма от 80%. В проучване на 44 пациенти смъртността ясно зависи от степента на реканализация: 46% при наличие на реканализация срещу 92% при липса на реканализация. 13 В друго проучване на девет пациенти вътрешноартериалната тромболиза води до реканализация в 78% от случаите. Имайте предвид, че в тази серия тромболизата е извършена успешно до период от 13 часа след появата на симптомите, което предполага терапевтичен прозорец, вероятно по-дълъг от този на територията на Силвия. 14 Следователно, изправени пред опустошителния ход на запушване на базиларния ствол, резултатите, получени при интраартериална тромболиза показват, че това лечение може да бъде от полза до забавяне във всички случаи от 12 часа.
Комбинирана интраартериална и интравенозна тромболиза
Механичен лизис на тромба
Напоследък в няколко пилотни проучвания се съобщава за използването на механични методи за лизис на тромб (микрокатетър) като допълнение към тромболизата. Qureshi et al. 17 наблюдават степен на реканализация от 84% при деветнадесет пациенти, лекувани с интраартериална тромболиза, последвана от механичен лизис. В друго ретроспективно проучване, включващо 32 пациенти, е извършена механична лиза след интравенозна (3 пациенти), интраартериална (6 пациенти) или комбинирана (22 пациенти) тромболиза и позволява незабавна реканализация при 38% от пациентите, както и окончателна реканализация при 75% от пациентите. 18 Благоприятният клиничен резултат е документиран при 19 пациенти (59%) и симптоматични усложнения от кървене са налице при трима (9,4%) от тях. Тези техники могат потенциално да съкратят времето за възстановяване на кръвния поток, което е важен прогностичен фактор за успешна тромболиза.
Антагонисти на рецепторите на тромбоцити IIb/IIIa при лечението на остър инсулт
Ползата от антагонистите на тромбоцитния гликопротеин IIb/IIIa е добре доказана при лечението на коронарния синдром и по този начин е проправен път за използването му при остър инсулт. Проучването (непубликувано) Abciximab в проучване за лечение на спешни инсулти (AbESTT) включва 400 пациенти с остър инсулт, лекувани в рамките на 3 до 6 часа или с abciximab (0-25 mg/kg и 125 mg/kg/min в продължение на 12 часа), или с плацебо. 19 Резултатите показват, че след три месеца пациентите, лекувани с абциксимаб, са по-склонни да имат малък или никакъв неврологичен дефицит по модифицираната скала на Ранкин (mRS 0-1), отколкото контролната група (48,5 срещу 40%). По същия начин смъртността е била по-ниска в групата на абциксимаб, отколкото в групата на плацебо. Лечението с абциксимаб не е предизвикало повече усложнения при кървене от контролната група (3,6% срещу 1,0%); честотата на фаталните кръвоизливи, както и тези на асимптоматичните хеморагични трансформации са иначе сходни в двете групи.
Ултразвукова потенцирана интравенозна тромболиза
Антитромботична терапия, когато времето за тромболиза е надвишено
Две големи проучвания показват, че приложението на аспирин (между 160 и 300 mg) през първите 48 часа намалява скоростта на ранен рецидив на инсулт, както и намаляване на смъртността след четири седмици. За 1000, лекувани с аспирин, се избягват седем рецидива, когато администрирането на лечението се извършва бързо след появата на симптомите. 23,24 Ефикасността и „безопасността“ на клопидогрел или комбинацията от аспирин-клопидогрел или аспирин-дипиридамол не са известни в острата фаза на инсулт. Клопидогрел има недостатъка, че е активен само след няколко дни, освен ако не е дадена натоварваща доза от 300 mg. Въпреки това, точно тази натоварваща доза може да предизвика хеморагично усложнение. Понастоящем използването на комбинацията аспирин-клопидогрел не може да бъде препоръчано по време на острата фаза, също поради рисковете от хеморагична трансформация.