Лечение на епилепсия - настоящи възможности и бъдещи перспективи; Поликлиника Sfânta Maria Baia
Лечение на епилепсия - настоящи възможности и бъдещи перспективи
Епилептичните припадъци се определят като преходни признаци и/или симптоми поради анормална, прекомерна или синхронна невронна активност в мозъка.. Дефиницията, предложена от Международната лига срещу епилепсията (ILAE), изисква устойчиво предразположение към развитието на епилептични припадъци, които не са причинени от други заболявания. Дефиницията също така споменава необходимостта от наличието на поне един епилептичен епизод, въпреки че повечето специалисти изискват поне два епизода да присъстват, преди да се етикира пациента като епилептичен.
Разпространението на епилепсията е високо и засяга около 45 милиона души в световен мащаб, което е 3% риск. Класификацията на епилепсията е особено трудна и отразява етиологичното разнообразие на различните форми на епилепсия. Най-приетата и използвана класификация е тази, разработена от ILAE. Точната класификация е важна за установяване на етиологията, патологията, темите за изследване, подходящо лечение и за оценка на бъдещата прогноза.
Лечението на епилепсия е (или поне трябва да бъде) тясно свързано с причината, която е причинила заболяването. В повечето случаи тя остава неизвестна и поради това е означена като „идиопатична“, въпреки че голяма част от случаите (до една трета) се дължат на идентифицируеми ускоряващи фактори.. Най-честите известни причини включват исхемични или хеморагични инсулти, травми, тумори, инфекции, невродегенеративни заболявания и интоксикации. Важно е да се идентифицират тези случаи, тъй като те може да не отговарят на диагностичните критерии за епилепсия и понякога могат да се възползват от специфично и лечебно лечение, което ще се различава от стратегиите при идиопатични случаи.
Тази статия ще спомене настоящото лечение на епилепсия, включително поддържащи и фармакологични стратегии. Накратко ще оценим започването на лечението и методите за подбор на лекарства при епилепсия, след което за всяка форма ще се спрем на по-популярен фармакологичен агент. Ще последва анализ на ефикасността и текущата роля на хирургията при лечението на епилепсия. Есето ще завърши, като заключи къде може да върви напредъкът в лечението на епилепсия в бъдеще.
Текущо лечение на идиопатична епилепсия
Управлението на епилепсията се е превърнало в мултидисциплинарно усилие, като е центрирано към пациента и холистично в своя дух. Важно е да не се забравя значението на съюзническите медицински специалисти и социалната подкрепа при епилепсия. Епилепсията не е просто физическо заболяване, социалните последици са изключително важни за качеството на живот на пациента и за тези пациенти е добре дошла мултидисциплинарна медицинска подкрепа, включително психологическа подкрепа. Простите социални мерки, като например издаване на безплатни разрешителни за обществен транспорт на пациенти, които не могат да шофират безопасно, могат да имат положително въздействие върху качеството на живот на тези хора.
- Фармакологично лечение
Естествената история на епилепсия варира за всеки пациент и индивидуалния клиничен синдром. Трудно е да се обобщи хода на заболяването и да се предскаже точна прогноза като цяло. Във фармакологичен план един от най-важните въпроси, на които трябва да си отговорим при симптоматичното лечение на епилепсия, е „кога трябва да започна лечение“. Отговорът на този въпрос се обсъжда, но доказателствата сочат, че след единичен непровокиран достъп (и следователно преди окончателната диагноза епилепсия), честотата на рецидиви без медикаментозно лечение е 25%. Рандомизирано проучване показа, че ранното лечение след еднократен достъп засяга краткосрочните шансове да не се повтарят повторни пристъпи, но не и дългосрочните. Въпреки това, рискът от тези с втори или трети непровокиран достъп да развият нов достъп е 75%, поради което профилактичното лечение при тези пациенти обикновено е оправдано. Фармакологичното управление е сложна интервенция с променлива ефикасност, която трябва да се коригира за всеки пациент.
Генерализирана идиопатична епилепсия
Частични кризи
Lamotrigine е първоначалната монотерапия, която обикновено се прилага при епилепсия с частични припадъци, това се поддържа от ръководството на NICE. Откритието му през 80-те години на миналия век е резултат от търсенето на препарати-антагонисти на фолиевата киселина, тъй като се предлага това свойство да лежи в основата на ефикасността на наличните по това време лекарства. И въпреки че е доказано, че ламотрижинът има много слаб инхибиторен ефект на дихидрофолат редуктазата, той е показал своята ефективност при животински модели на епилепсия. Изглежда, че начинът на действие е свързан със стабилизирането на невронните мембрани и блокирането на освобождаването на глутамат чрез блокиране на натриевите канали, въпреки че това остава противоречиво. Страничните ефекти са значително по-малко, отколкото при други антиепилептични лекарства, като най-честите са главоболие и гадене. Редки, но по-тежки са кожни прояви, вариращи от обикновен обрив до мултиформен еритем и синдром на Стивън-Джонсън.
Други видове припадъци и епилептични синдроми
Има много други видове епилептични синдроми и повече от 20 лицензирани антиепилептични лекарства във Великобритания. Повечето детски епилептични синдроми имат изключително специфични фенотипи и изглежда обхващат широк спектър от патологии, които са в основата им. Също така, лечението на тези синдроми се различава значително. Целта на тази статия не е да обхване всички подробности за тези антиепилептични препарати.
Хирургично лечение при епилепсия
Класическата цел на операцията за епилепсия е пълното премахване на епилептогенното огнище без никакви неврологични дефицити. Съществуват различни методи за оценка на клиничния отговор, прилагани при хирургично лечение на епилептични синдроми. Класически честотата на пристъпите и общата смъртност се използват като маркери, но с течение на времето значението на заболеваемостта и качеството на живот на пациентите става все по-признато. Оценката на ефективността на операцията, както при ентиепилептичните лекарства, трябва да вземе предвид тези сложни фактори.
Хирургията е разделена на две групи според целта, която преследва: тези, извършвани с лечебна цел и тези, извършвани като палиативна процедура.
Критериите за подбор варират в различните центрове, но пациентите обикновено се считат за кандидати за операция, когато отговарят на следните критерии:
• Фокални припадъци с неидентифицирана образна лезия (в повечето случаи), която се подлага на хирургичен подход
• Поддържащи електрофизиологични данни, често под формата на класическа или инвазивна ЕЕГ.
• Неустойчив на лечение с лекарства или непоносими странични ефекти
• Липса на противопоказания за операция
Лечебни интервенции
Друга важна лечебна техника е премахването на обемни образувания и фокални кортикални дисплазии, които са епилептогенни. Трудно е да се интерпретират резултатите при тази група пациенти поради разнообразна поредица от патологични процеси или прогнозата зависи от основната причина. Неотдавнашно ретроспективно проучване разгледа 120 случая на фокална корова дисплазия (включително ППБ) и установи, че хистологичният подтип и възрастта в началото не са прогностични фактори. Изглежда, че пациентите с демембриопластични невроепителни тумори (DNET), кистозни лезии и съдови малформации имат рефрактерна скорост, поне равна на тази на STD.
Палиативна хирургия
При пациенти с епилепсия, които не са се повлияли от медицинско и хирургично лечение, палиативната хирургия е от първостепенно значение.. Радикалните резекции могат да бъдат от полза за пациенти с рефрактерна епилепсия поради съдови дефекти, придобити дисфункции, малформации или нарушения в развитието, които не са отговорили на изрязването на лезията. Тези операции могат да бъдат доста радикални и могат да се разпростират до хемисферектомия при деца. При синдрома на Lennox-Gastaut разрезът на мозолистото тяло понякога се използва с умерен ефект, въпреки че нито едно проучване все още не е оценило ефективността на тази техника. Интересен метод за намаляване на честотата на достъпи е да се направят поредица кортикални разрези под пиа матер, за да се инхибира кортикалната пароксизмална деполяризация. Ефективността на тази техника все още се обсъжда, въпреки че са докладвани високи нива на успех. Очевидната полза от палиативните грижи често се тълкува по отношение на намаляването на честотата на атаките. Клиничните решения и критериите за подбор в тази област често са трудни, без доказателства за определяне на най-добрата стратегия.
Бъдещи перспективи
Както споменахме, много от лицензираните антиепилептични препарати са открити, поне отчасти, в резултат на случайни обстоятелства. Класическата стратегия, използвана в научната общност, е да се разчита по-малко на случайността и да се опитва да създава въз основа на научни разсъждения. В този контекст са постигнати някои частични успехи. Вигабатрин е първият "моделиран" антиконвулсант и въпреки високия риск от дефицити на зрителното поле и потенциала за развитие на психиатрични разстройства, той продължава да играе роля при синдрома на Уест, рядка и изключително тежка форма на детска епилепсия. Други примери за нови лекарства с различна ефикасност включват габапентин, прегабалин, тигабин, топирамат, леветирацетам и зозинамид.
Неврохирургичен напредък
Въпреки очевидното разнообразие от методи за лечение, налични при епилептични синдроми, все още има значителна част от пациентите, които имат неприемлива заболеваемост и смъртност от това заболяване. По-доброто разбиране на основната невропатология на епилептичните синдроми ще доведе до подобрени възможности за лечение. Тези подобрения ще дойдат от рационални научни разработки или от случайни обстоятелства, както беше в миналото, предстои да разберем. Важно е обаче тези, които участват в лечението на епилепсия и в разработването на нови терапевтични възможности в тази област, да разберат индивидуалния характер на това заболяване. Новите лечения трябва да се фокусират не само върху намаляването на честотата на пристъпите, но и върху подобряването на качеството на живот на пациентите.