Лечение на диабет Класове лекарства наркотици

Захарен диабет (DM) определя група метаболитни заболявания, характеризиращи се с нарушение на метаболизма на въглехидратите, което причинява промени в метаболизма на липидите, протеините и енергията и което се проявява в хронична хипергликемия.

Основният стимул на секрецията на инсулин е концентрацията на глюкоза в кръвта. Други стимуланти на секрецията на инсулин са: глюкагон, хормон на растежа, адреналин и плацентарен лактогенен хормон. Алфа-адренергичната стимулация намалява секрецията на инсулин, докато бета-адренергичната стимулация увеличава секрецията на инсулин. Метаболитните действия на инсулина са представени от: стимулиране на проникването и използването на глюкоза в клетката, намаляване на кръвната глюкоза чрез увеличаване на усвояването на периферно ниво, увеличаване на синтеза на гликоген в черния дроб и мускулите, инхибиране на гликогенолизата, стимулиране на липогенезата в черния дроб и мастната тъкан (инхибиране на липазата) синтез на протеини в мускулите чрез увеличаване на наличността на аминокиселини.

Терапевтичните средства при пациент с диабет са: диета и упражнения (основен компонент за правилен контрол на заболяването, често пренебрегван от пациентите), перорални антидиабетни средства и инсулин.

Диета и упражнения

Липсата на инсулин (при диабет тип 1) или инсулинова резистентност (при диабет тип 2) прави невъзможно навлизането на глюкоза в клетките, за да се използва като енергиен субстрат и остава в кръвта във високи концентрации (хипергликемия). Тъй като в периферията няма глюкоза, която да се използва за производство на енергия, пациентите с диабет винаги са астенични, липсват енергия и гладуват. Така се появява полифагия, която внася калориен излишък в тялото, излишък, който ще се намери в мастните депа. Впоследствие, с влошаване на инсулиновата резистентност, липидите за съхранение започват да се мобилизират за снабдяване с енергия, така че пациентът да може да отслабне. Диетата е важен компонент на лечението на диабетик, тъй като обучава пациента да ограничава излишните въглехидрати, да избягва консумацията на концентрирани сладкиши (които дават повишени кръвни захари, принуждавайки панкреаса) и да има балансирана диета. Физическото натоварване е от съществено значение, тъй като помага за отслабване (затлъстяването е утежняващ фактор за инсулинова резистентност) и повишава чувствителността на инсулиновите рецептори към глюкозата.

Пациентът трябва да се научи да прави диета с достатъчно количество въглехидрати, да знае съдържанието на въглехидрати в различни храни (например 10g въглехидрати се съдържат в следните храни: 200 ml мляко, 1 филия хляб, 100 g плодове, 2 картофа, 50 г ориз), избягвайте концентрирани сладкиши и яжте много зелени зеленчуци.

Препоръчва се диета с малки и чести хранения, за да не се претоварва панкреасът с високи гликемични пикове след хранене. Диабетикът трябва да избягва захар (която винаги трябва да има под ръка в случай на хипогликемия) и захарни препарати (включително безалкохолни напитки), бира, мъст, сладки плодове в големи количества, концентрирани сладкиши. Картофите, оризът, тестените изделия и хлябът трябва да се консумират умерено. Либерализира се приемът на постно месо и риба, ферментирало сирене, сурови зеленчуци.

Перорални антидиабетни средства

Пероралните антидиабетни средства са синтетични съединения, които се прилагат през устата и са ефективни при леки или умерени форми на диабет, когато диетата не е достатъчна за контрол на кръвната захар и все още не е необходим инсулин.

Има 4 категории орални антидиабетни средства:

и) лекарства, които намаляват инсулиновата резистентност - бигуаниди, тиазолидиндиони

ii) стимуланти на секрецията на инсулин - сулфонилурейни продукти/сулфамиди, глиниди, инкретиномиметици.

iii) алфа-глюкозидазни инхибитори

Тиазолидиндиони (глитазони) те също така намаляват инсулиновата резистентност, като основните представители на класа са пиоглитазон, розиглитазон. Ако лекарствата, които намаляват инсулиновата резистентност, не постигат ефективен контрол на кръвната захар, придържането на пациента към диетата се подчертава и се предприема следващата терапевтична стъпка, представена от стимуланти на инсулиновата секреция. Понастоящем всички тиазолидиндиони имат значителни проблеми с безопасността и са ограничени или оттеглени.

сулфонилурейни продукти действа чрез блокиране на калиевите канали в бета-панкреатичната клетка, независимо от кръвната глюкоза, което води до повишена секреция на инсулин (физиологичната секреция на инсулин се осъществява по същия механизъм, но блокадата на К каналите възниква в резултат на разграждането на глюкозата, проникнала в панкреатичната клетка в баланс с този в обращение). Тъй като действа независимо от кръвната захар, основният страничен ефект на сулфонилурейните производни е хипогликемията. Съществуват 1-во поколение сулфонилурейни продукти (толбутамид, хлорпропамид) - най-разумните, които свързват най-ниския риск от хипогликемия, 2-ро поколение (глибенкламид, глипизид, гликлазид - Диапрел) и 3-то поколение (глимепирид - Amaryl) - които са по-мощни, но имат по-висок риск от хипогликемия до хипогликемична кома. Сулфонилурейните продукти са ефективни само при пациенти, които поддържат резерв от бета-панкреатични клетки. Нежеланите реакции могат да включват: хипогликемия, стомашно дразнене (гадене, повръщане), диария, коремна болка, сърбеж, обрив.

Рискът от хипогликемични реакции със сулфанилурейни продукти се увеличава при едновременно приложение на лекарства, които или се конкурират за свързване с плазмените протеини, или инхибират чернодробния метаболизъм на антидиабетици от този клас: кумаринови антикоагуланти, фенилбутазон, хлорамфеникол, салицилати (аспирин), клофибрат черен дроб/бъбрек. Други лекарства намаляват ефективността на сулфонилурейните продукти: барбитурати - фенобарбитал (чрез ензимна индукция), тиазидни диуретици (инхибира функцията на островния панкреас), симпатомиметици и кортикостероиди (хипергликемични), диазоксид. Консумацията на етанол едновременно с приложението на сулфонилурейни продукти може да доведе до реакции на дисулфирам (конгестия на лицето, главоболие, тахикардия, гадене, повръщане, хипотония), поради което алкохолните напитки трябва да се избягват.

Синтезирани са и комбинации от сулфонилурейни продукти с бигуаниди - Glucovance (метформин + глибенкламид), който осигурява непрекъснато освобождаване на глибенкламид чрез включване в матрица на мерформин.

Incretinomimeticele имат предимството, че имитират перфектно физиологичния механизъм на секреция на инсулин от ендокринната панкреаса и увеличават секрецията на инсулин само в условията на повишена кръвна захар. Тъй като тяхното действие зависи от нивата на глюкозата в кръвта, те не могат да причинят хипогликемия. Инкретините са хормони, синтезирани в невроендокринните клетки на храносмилателния тракт в отговор на хранителния стимул и информират панкреаса, че ще има повишаване на кръвната захар и че инсулинът е необходим за буферирането му. Основните представители на класа са: екзенатид (Byetta) и ситаглиптин (Januvia). Инкретиномиметиците забавят притока на Са в бета-панкреатичната клетка, причинявайки увеличаване на секрецията на инсулин; те също така инхибират централно апетита (помагат за отслабване) и забавят изпразването на стомаха.

Инхибитори на алфа-глюкозидазата действа като намалява абсорбцията на захари от чревния лумен, като по този начин намалява хипергликемичното натоварване на храната. В този клас се използва глюкобай. Нежеланите реакции могат да включват храносмилателни разстройства, коремна болка, диария и повишени трансаминази.

Инсулин

История на лечението с инсулин

Текущо лечение с инсулин

Ако в миналото е бил използван говежди (който се различава от човешкия инсулин с 3 Аа) или свински инсулин (който се различава от човешкия инсулин с един Аа), в момента се използва само човешки инсулин с генно инженерство (специфичният за инсулина ген се въвежда непатогенни щамове на Е. coli).

В зависимост от скоростта и продължителността на действие има няколко вида инсулин:

бърз инсулин (действието започва бързо за 15-30 минути, максимално е за 2-3 часа и продължава 6-8 часа, прилага се 3-4 пъти на ден) - напр. Actrapid, Humulin R, Insuman R. Бързите инсулини са ясни решения.
междинен инсулин (действието започва след 1-2 часа, максимално е за 6-12 часа и продължава 18-24 часа, прилага се 2 пъти на ден). Междинните инсулини са млечни разтвори.
бавен инсулин (ефектът започва след 4-6 часа, максимален е при 14-20 часа и продължава до 36 часа, прилага се 1 път на ден)
смесени препарати (комбинации от инсулини) - Mixtard 30/70 (30% бърз инсулин, 70% бавен инсулин), Humulin M30, Insuman Comb 25

Има и инсулинови аналози, които имат по-ниска скорост и продължителност на действие от бързодействащите инсулини (около 2-3 часа). Междинни и бавни инсулини са получени чрез добавяне на протеини или други съединения, които забавят действието на инсулина (напр. Инсулин-протамин, инсулин-детерминанта, инсулин-гларжин). Междинните инсулини осигуряват базална инсулинемия, която поддържа базалната гликемия, но не покрива повишенията на гликемията след хранене, които изискват бързо приложение на инсулин. По този начин пациентът обикновено има 4 инжекции с инсулин: сутрин, обед и вечер една бърза инжекция с инсулин и вечер една допълнителна инжекция с междинен инсулин.

Основните странични ефекти на инсулиновата терапия са: наддаване на тегло (инсулинът е анаболен хормон), хипогликемия, липодистрофия на мястото на инжектиране (хипертрофична или атрофична), алергични реакции (изключително рядко сега, тъй като свински или говежди инсулин вече не се използва), преходен оток задържане на хидрозалин), влошаване на невропатичната болка, зрителни нарушения. Изглежда, че инсулин-гларгин не причинява наддаване на тегло. Едновременното приложение на алфа-блокери, метилдопа, амфетамини, МАО-инхибитори, анаболни стероиди, фенилбутазон, клофибрат или консумация на алкохол увеличава риска от хипогликемична реакция. Бета-блокерите прикриват признаците на хипогликемия чрез антагонизиране на симпатиковата активация.

Целите на инсулиновата терапия са: контрол на симптомите, получаване и поддържане на метаболитен баланс, физически упражнения и идеално телесно тегло, намаляване на заболеваемостта и предотвратяване на усложнения.

Показания за инсулинова терапия:

пациенти с диабет тип 1 независимо от възрастта
пациенти с диабет тип 2 по отношение на неадекватен метаболитен контрол чрез диета, упражнения или перорални лекарства, пациенти с инсулт, ОМИ, кетонурия, остри инфекции, бъбречна или чернодробна недостатъчност, както и в случай на операция.
по време на бременност
под формата на диабет, свързан с панкреатични заболявания, ендокринопатии, генетични синдроми

Практическа информация за инсулиновата терапия

Инсулинът се предлага в концентрация от 100 U/ml, в патрони от 3 ml (300 U инсулин) или флакони от 10 ml (1000 U инсулин). За да се улесни администрирането на инсулин, в момента се използват устройства, наречени писалки с химикалки. Инжектирането може да се направи с игли 6, 8 или 12 мм.

Бързи инсулини могат да се дават интравенозно, интрамускулно (само от здравни специалисти) или подкожно (обичайният метод на приложение от пациентите). Междинните инсулини могат да се дават само подкожно, след разклащане в продължение на 15 секунди. Инжектирането от пациента трябва да се извършва стриктно подкожно, т.е. на максимална дълбочина 1-1,5 cm (интрадермалното инжектиране забавя абсорбцията - поради намалена васкуларност, а интрамускулното ускорява абсорбцията - поради богата васкуларизация).

Инсулинът се съхранява при 5 градуса по Целзий. Дава се преди хранене, както следва: 15-30 минути преди бързи инсулини, 45 минути преди междинни и 60 минути преди бавни. Свръхбързите аналози на инсулина се дават непосредствено преди хранене.

Техника на приложение на инсулин

Други терапевтични средства

Освен адекватен контрол на кръвната захар, управлението на пациент с диабет включва още:

профилактика и бързо лечение на остри и хронични усложнения
лечение на диабетна нефропатия с краен стадий на бъбречно заболяване (бъбречно заместване: диализа или трансплантация)
контрол на дислипидемия
лечение на диабетна ретинопатия: лазерна панфотокоагулация при пролиферативна диабетна ретинопатия - дефинирана от появата на неоформационни съдове (които нямат базална мембрана, са крехки и могат лесно да се счупят, а кръвоизливът в ретината води до слепота)
грижи за краката и всякакви рани на това ниво