Кое лечение за кои пациенти Swiss Medical Journal
обобщение
Въпреки че по време на диагностицирането на диабет тип 2 пациентът често може да бъде лекуван само с диета/физическа активност или с добавяне на перорално антидиабетно лекарство, впоследствие, с напредване на ендокринната дисфункция на панкреаса, комбинация от двете или три орални антидиабетни лекарства по различни патофизиологични оси, дори инсулинът, често е необходим, за да се получи добър метаболитен контрол. Този преглед обсъжда вида на антидиабетното лечение, което трябва да се използва в зависимост от характеристиките на пациента и в контекста на скорошната наличност на глиниди (репаглинид, натеглинид) и глитазони (розиглитазон, пиоглитазон).
Въведение
Целта на лечението на диабет трябва да бъде ясна и точна за пациента: тя има за цел, от една страна, да коригира симптомите на хипергликемия, когато те са налице, и, от друга страна, да намали рисковете от хронични микро и макроангиопатични. Първата цел може да бъде постигната чрез контролиране на хипергликемията, докато втората трябва да вземе предвид други рискови фактори, като високо кръвно налягане, дислипидемия, тютюнопушене, бездействие и затлъстяване.
В тази статия ще ограничим дискусията си до контролиране на хипергликемията. Лекарят трябва, в съгласие с пациента, да установи цели за гликемичен контрол. Тези цели могат да бъдат различни в зависимост от свързаните патологии (например инвалидизиращ инсулт или метастатичен рак) и в зависимост от възрастта на пациента; в повечето случаи обаче целта е еугликемия със стойности на глюкозата в кръвта на гладно 1в) 1,2 Няколко проучвания наистина потвърждават, че ефективното управление на хипергликемията е свързано с намален риск както от микро-, така и от макроангиопатични усложнения. 1-3
Лечението на диабета е резултат от терапевтична концепция, установена от лекаря и пациента; 4 Тази терапевтична концепция е тясно свързана с факта, че диабетът е хронично заболяване и поради това обучението и мотивацията на пациента са станали толкова важен компонент на пациента, а понякога и повече от самото лечение на наркотици. Поради това обучението и мотивацията на пациентите представляват една от основните цели на медицинския екип за осигуряване на успеха на диабетната помощ; те имат за цел да променят някои навици на пациента, хранителни навици и бездействие, наред с други, които са изиграли важна роля за появата на това заболяване. В този преглед ще обсъдим кои лечения да изберем и какво е тяхното въздействие.
Как да започнете лечението ?
Няма да настояваме за необходимостта от диета, подходяща за пациента, създадена въз основа на подробна диетична история, насочена към коригиране на излишното телесно тегло и редовна и адаптирана физическа активност. Тези принципи остават основата на лечението на диабет тип 2 и понякога са достатъчни за постигане на метаболитния му контрол.
Когато пациентът има достатъчно декомпенсиран диабет (HbA1c> 8-8,5%) или е симптоматичен и се оплаква от полиурия, полидипсия, е необходимо лечение в допълнение към диетата; в този случай лекарят има три възможности. 5
При затлъстял пациент
В този случай основната аномалия е инсулинова резистентност (затлъстяване, глюкотоксичност), след което лечението е метформин, който трябва да започне със скорост 500 mg/ден за 2-3 дни, след което да се увеличи лечението на всеки 3 дни, за да пристигне в доза 3 x 500 mg/d или 2 x 850 mg/d (Таблица 1). Започването на лечение със сулфонилурея (гликлазид или глимепирид, например) също е възможно, тъй като винаги има дефект в секрецията на инсулин, подчертан от глюкотоксичността (Таблица 1); това лечение обаче е в средносрочен и дългосрочен план свързано с по-голямо наддаване на тегло в сравнение с метформин. 2 Алтернатива на сулфонилурейните уреди са репаглинид или натеглинид (глиниди), две вещества, чийто механизъм на действие и терапевтичен ефект са подобни на сулфонилурейните, но се различават от тях по продължителността на действие, която е приблизително 3 часа и изисква прием преди всяко хранене (Маса 1). 5
При пациент без наднормено тегло
При този пациент преобладаващата аномалия е липсата на секреция на инсулин. Следователно преференциалното лечение е вещество, което стимулира секрецията на инсулин, като сулфанилурейно производно или краткодействащи секретагоги (репаглинид, натеглинид). Въпреки това, при пациент, който не е със затлъстяване, трябва да се повиши възможността за латентен диабет тип 1, който след това ще изисква инсулиново лечение. Лечението с метформин остава ефективна възможност, но по-скоро в комбинация.