Инсулиновата терапия избягва клопки с инжекции
Любимец, Андреас
Ако нивото на глюкозата варира без обяснение, струва си да се запознаете с инжекционната практика. Къде и как инжектира пациентът е доста важно.
Бързо нарастващото разпространение на системи за непрекъснато измерване на захарта (CGM или FGM) води до това, че все по-забележими колебания в захарта се наблюдават при хора с диабет, които не са документирани при предишните селективни измервания на кръвната захар (Фигура 1). Пациентите, които инжектират инсулин, по-специално редовно се сблъскват с практикуващия с въпроса за причините и противодействията за такива необясними екскурзии със захар. Списъкът с възможните задействания е дълъг: грешки в диетата, неправилни измервания на захарта, лекарства, интеркурентни инфекции, стрес, болка, упражнения, контрарегулация след хипогликемия и т.н. В много случаи обаче също така грешките по време на инжектирането на инсулин трябва да обърнат специално внимание на медицинския персонал.
По принцип е възможно да се инжектира инсулин в подкожната мастна тъкан на корема, хълбоците, горната част на седалището, бедрата и горната част на ръката. В по-стари проучвания най-бързото усвояване е установено в областта на корема, която включва също хълбоците и горната част на седалището (1). Следователно тези области трябва да бъдат предпочитани за инжектиране на бързодействащ инсулин.
За съвременните дългодействащи инсулинови аналози, които използваме (инсулин гларгин и инсулин детемир), са описани сравними кинетики на абсорбция за корема, бедрата и ръцете (2). Независимо от това - поради описаните по-долу проблеми на ръката и бедрото - коремната област, хълбоците и горната част на седалището също са най-добрите инжекционни зони за дългодействащи инсулини. Само NPH инсулин, чието използване при забавяне на инсулина намалява, трябва да се инжектира в бедрото поради неговата неблагоприятна кинетика, в противен случай ефектът му често е твърде кратък.
Бедрената област вече не се препоръчва за всички други инсулини. Неизбежното движение на бедрото при ходене води до нежелани колебания в абсорбцията на инсулин. По-специално мъжете имат толкова малко мазнини по бедрата, че инжекцията често се прилага интрамускулно. Това води до бързо и силно действие на инсулина с риск от хипогликемия. Упражненията често са последвани от хипогликемия, причината за която се крие не само в консумацията на глюкоза от мускулната активност, но и в неочаквано бързо усвояване на инсулина от активно движещи се и по-добре перфузирани места за инжектиране. Затоплянето на мястото за инжектиране (излагане на слънце, сауна) също води до по-бързо усвояване на инсулина с риск от хипогликемия.
В горната част на ръката, която е също толкова остаряла за инжекции с инсулин, липсва достатъчен слой мазнина по подобен начин на този на бедрото при много пациенти и е практически невъзможно да се образува кожна гънка по време на самоинжектиране.
Инжектиране при липодистрофия
Многократното инжектиране на инсулин в същите области може да доведе до значителни промени и патологии в мастната тъкан, така наречените липодистрофии (липатрофии или липохипертрофии).
Липатрофията, т.е. загуба на мастна тъкан, често се определя имунологично и в тежки случаи може да се лекува само чрез непрекъсната интраперитонеална инфузия на инсулин CIPII чрез специални портови системи (3).
Много по-честите липохипертрофии са разраствания и втвърдяване на мастната тъкан поради многократни инжекции на инсулин в същите кожни участъци, често отстрани на пъпа. Липохипертрофиите са не само козметичен проблем, но също така водят до значителни колебания в ефекта на инсулина, ако инжекциите продължат в тези променени участъци от кожата. Наскоро публикувано проучване показа, че нивата на инсулин в кръвта след инжектиране в липохипертрофични области са били с 37% по-ниски през първите 4 часа, отколкото при инжектиране в нормална кожна тъкан (4). Съответно, важните стойности на кръвната захар след хранене се влошиха след инжектирането в липохипертрофи по значителен и клинично значим начин.
Рисковите фактори за развитието на липохипертрофи включват недостатъчна промяна на мястото на инжектиране и честа повторна употреба на инжекционната игла. Следователно хората с диабет трябва да бъдат инструктирани за лесна за следване система за ротация още от началото на инсулиновата терапия (5). Най-простата схема на въртене е да разделите предпочитаната инжекционна зона, т.е. корема, на квадранти и да превключвате квадранти по часовниковата стрелка всяка седмица (фигура). Обучението на пациентите трябва да отговори на необходимостта от промяна на местата за инжектиране ежедневно (отделните инжекции трябва да са на разстояние най-малко 2,5 cm, за да се избегне повтаряща се тъканна травма) и да се избират различни места за инжектиране седмично.
Иглите, използвани в наши дни в инсулиновите писалки, са изключително фини и специално смлени. Следователно те трябва да се сменят след всяко инжектиране, тъй като върхът може да стане тъп и покритието на иглата да се повреди само след едно инжектиране. Редовната смяна на иглите след всяко инжектиране не само осигурява безболезнено инжектиране, но също така трябва да помогне да се предотврати развитието на липохипертрофия.
За да се инжектира безопасно инсулинът в подкожната мастна тъкан, иглата на инсулиновата писалка трябва само да проникне през кожата (епидермиса и дермата) (Фигура 2). Общата дебелина на епидермиса и дермата във всички области на инжектиране е само около 2 mm, независимо от теглото, възрастта и пола на пациента.
Следователно късите игли са достатъчни практически във всички случаи. Когато се използват такива съвременни, къси игли с дължина 4-5 мм, няма нужда да се образуват кожни гънки, което често е трудно и се прави неправилно. Разбира се, инжектирането с по-късата игла също е далеч по-малко болезнено или напълно безболезнено. По този начин нежеланите инжекции в мускулите могат да бъдат избегнати дори в зони и при пациенти с тънък слой мазнини. В отделни казуистични случаи дори може да се установи, че особено дълбокото инжектиране в мастна тъкан с дълги игли при пациенти със затлъстяване води до влошена абсорбция на инсулин. Така че днес едва ли има аргументи в полза на използването на игли с дълга писалка за инжектиране на инсулин.
Ако при използване на къси игли се установи повишен обратен поток на инсулин от канала за пробиване след отстраняване на иглата, препоръчително е инжекцията да се раздели на две различни точки на инжектиране. Според нашия опит това има смисъл от единична доза над 30 единици. Тази мярка също така осигурява ефективно усвояване на инсулина.
Неправилно използване на инсулинови писалки
Дори и с много въображение е трудно да си представим какви странни грешки могат да направят пациентите, когато използват инсулинови писалки.
Започва с поставяне на патрони с инсулин и закрепване на иглите. Изненадващо често се използват писалки и инсулинови патрони от различни производители, което може да доведе до проблеми със съвместимостта и неточности в измерването. В някои случаи се допускат почти невероятни грешки, като инжектиране с включена защитна капачка или просто завъртане на дозиращото колело вместо натискане на бутона за инжектиране.
За съжаление, изненадващо често, дори след дълъг период на диабет съществува невербализиран, скрит страх от инжекцията. Това може да бъде толкова психологично за пациента, че да избягва индивидуални или дори всички инжекции.
В заключение не може да се подчертае достатъчно, че е от съществено значение за успеха на терапията пациентът активно да демонстрира как да използва помощните средства за инжектиране и как да инжектира редовно инсулин. В много случаи тази проста мярка води до изясняване на неясния ход на захарта и до значително подобряване на контрола на диабета. ▄
Д-р мед. Андреас Либл
Началник отдел Вътрешни болести, Център за диабет и метаболитни заболявания, m & i-Fachklinik Bad Heilbrunn
Конфликт на интереси: Авторът декларира, че няма конфликт на интереси.