Хронично бъбречно заболяване при кучета и котки диагностична оценка, избор на допълнителни изследвания

Д-р Яник Бонгранд, д-р ACVIM-IM
Американски специалист по вътрешни болести

Хроничното бъбречно заболяване (ХБН) се определя от наличието на структурна или функционална аномалия на единия или двата бъбрека, наблюдавана в продължение на продължителен период (обикновено повече от три месеца). Разпространението му се счита за високо във ветеринарната медицина, но не е точно известно: 0,05 до 3,74% при кучета, 1 до 3% при котки. Той може да достигне 35% в популация от гериатрични котки. Диагнозата на ХБН може да бъде случайно откритие, по повод извършване на кръвен тест (азотемия) и/или урина (намаляване на плътността на урината, по-специално протеинурия), или може да последва проучването на признаци клиники, свързани с тази CRD ( полиурополидипсия, дизорексия, храносмилателни разстройства, по-специално загуба на тегло).

Основните цели на диагностичната обработка, препоръчана по време на CRM, са както следва:

Установете хроничната природа на бъбречните заболявания
Определете тежестта на бъбречното заболяване
По възможност установете етиологична диагноза на бъбречното заболяване
Идентифицирайте усложненията на хроничното бъбречно заболяване
Идентифицирайте всички съпътстващи състояния, които не са пряко свързани с бъбречни заболявания, но които могат да повлияят на прогнозата и/или терапевтичното управление

1. Установете хроничната природа на бъбречните заболявания

Преди и след бъбреците причините за азотемия трябва систематично да се изключват. След като бъбречният характер на състоянието е установен, разграничаването на хроничното бъбречно заболяване от острата бъбречна недостатъчност е от съществено значение предвид диагностичните, терапевтичните и прогностичните последици. Хроничното бъбречно заболяване обикновено се счита за необратимо и прогресиращо, докато острото увреждане на бъбреците има потенциал да бъде обратимо.

Анамнезата често позволява да се съберат улики в полза на хронифицирането на бъбречното заболяване: наличие на полиурополидипсия, загуба на тегло, капризен апетит, интермитентни храносмилателни признаци, развиващи се в продължение на повече от три месеца. Ако са налични предварителни биологични анализи, ще бъде интересно да се консултирате с тях, за да проследите развитието на азотемията и да определите ретроспективно дали са налице ранни признаци на бъбречно увреждане: намаляване на плътността на урината, наличие на протеинурия.

Клиничният преглед може да разкрие намаляване на телесния резултат и влошаване на качеството на козината при хронично бъбречно заболяване. Коремна палпация може да разкрие признаци на хронифициране: бъбреци с намален размер и/или неправилни контури. Образът на корема (по-специално ултразвук) дава възможност да се уточнят промените в бъбречната архитектура, придружаващи хронични бъбречни заболявания: намаляване на размера на единия или двата бъбрека (бележка: възможност за компенсаторна хипертрофия на един от двата бъбрека по време на ХБН), неправилно контури, промяна на кортико-медуларната демаркация. И обратно, наличието на следните ултразвукови аномалии по-скоро ще представлява аргумент в полза на остро бъбречно увреждане: увеличаване на размера на двата бъбрека, изразена пиелектаза, наличие на периренален излив, наличие на дифузна и подчертана хиперехогенност на бъбречния паренхим +/- знак за ореола (отравяне с етилен гликол).

Наличието на маркери за остро тубулно увреждане (глюкозурия, цилиндрурия) е аргумент в полза на острото бъбречно заболяване, но може да се наблюдава и по време на остра декомпенсация на хронично състояние.

Повечето от усложненията на бъбречните заболявания могат да се наблюдават както при остри, така и при хронични състояния. Наличието на генеративна нормохромна нормоцитна анемия или бъбречна остеодистрофия е маркер за хронифициране на бъбречното заболяване.

2. Определете стадия на хронично бъбречно заболяване и уточнете прогнозата

Етапът на хроничното бъбречно заболяване може да бъде определен съгласно препоръките на Международното дружество за бъбречни интереси (IRIS). Етапът (1 до 4) се основава на степента на бъбречна дисфункция, оценена чрез концентрацията на серумен креатинин. Препоръчват се минимум две измервания на серумен креатинин, докато животното е на гладно и е хидратирано адекватно. В идеалния случай тези измервания трябва да се правят с интервал от няколко седмици, за да се потвърди стабилната бъбречна функция (маса 1).

Таблица 1: IRIS етапи на хронично бъбречно заболяване

Етапът на хроничното бъбречно заболяване може допълнително да се характеризира въз основа на степента на протеинурия и стойността на кръвното налягане (Таблица 2 и Таблица 3). Протеинурията се оценява чрез измерване на съотношението протеин/креатинин в урината (RPCU), след изключване на извънбъбречните причини за протеинурия (отсъствие на диспротеинемия, неактивна пелетна урина и отрицателна култура на урина). Както при измерването на серумния креатинин, се препоръчват две до три измервания на RPCU и кръвното налягане за интервал от поне две седмици.

Таблица 2: Подстадии IRIS според протеинурията

Таблица 3: Подстадии IRIS според кръвното налягане

Стойността на серумния креатинин и стадия IRIS осигуряват основна прогностична информация. Ретроспективно проучване (Boyd 2008) отчита обща средна преживяемост от 771 дни при котки с хронично бъбречно заболяване, с ясни вариации във времето на оцеляване в зависимост от стадия IRIS: 1151 дни при котки с напреднал стадий 2 (серумен креатинин между 23 и 28 mg/L), 679 дни при котки от етап 3 и 35 дни при котки от етап 4. Прогнозата е по-слабо дефинирана при кучета с хронично бъбречно заболяване. Обикновено се счита за по-малко добър от котешкия вид. Неотдавнашно проучване (O’Neill 2013) отчита средна обща преживяемост от 226 дни. Рискът от смърт е бил 2,62 пъти по-висок при кучета от етап 3 и 4,71 пъти по-висок при кучета от етап 4 в сравнение с кучета от етап 1 или 2.

3. Установете етиологична диагноза на бъбречното заболяване

Поради това рядко е показано извършване на бъбречни биопсии (с ултразвук или хирургически), насочени към установяване на етиологична диагноза на хронично бъбречно заболяване. В повечето случаи първоначалната причина вече не може да бъде разпозната и въпреки че все още може да бъде, терапевтичните последици най-често ще бъдат ограничени на този етап от бъбречното заболяване, като лечението става неспецифично за причинното състояние. Забележително изключение е случаят с някои първични гломерулопатии (по-специално гломерулонефрит с имунни комплекси), диагностицирани в ранните етапи (наличие на гломерулна протеинурия без или с ниска азотемия: IRIS етап 1 до 2), за които ефективността на биопсии на бъбреците (за хистологичен анализ и евентуално имунохистохимия и електронна микроскопия) е показан с цел установяване на етиологична диагноза, която може да има големи терапевтични последици (индикация за имуномодулиращо лечение в случай на гломерулонефрит с имунни комплекси).