Генитална туберкулоза

Туберкулоза понастоящем е водещата причина за смърт сред инфекциозните заболявания. Причинява се от бактерия, принадлежаща към комплекса Mycobacterium tuberculosis.

може бъде

Описани са екстрапулмонални случаи на туберкулоза в лимфната система, пикочно-половата система, централната нервна система, костната система и коремните вътрешности. (1)

Генитална туберкулоза е проблем за общественото здраве, тъй като е сериозно състояние, което може да причини тежки усложнения, инвалидизиращи последици, повишена смъртност и силно социално-икономическо въздействие.

Според СЗО има тежък глобален ендемит на туберкулоза. Въпреки това е установено, че има бавен спад на случаите на туберкулоза в световен мащаб. През 2011 г. има 8, 7 милиона нови случая, от които 13% са имали коинфекция с ХИВ, в сравнение с 9,4 милиона нови случая през 2008 г. Смъртността от туберкулоза е 1,4 милиона смъртни случая годишно 430 000 се срещат при коинфектираните с ХИВ и 1 милион при ХИВ-отрицателните. (2)

В зависимост от локализацията на туберкулозата, в Румъния през 2014 г. 92% от новите съобщени случаи са в белия дроб, 13,3% са имали остеоартикуларно местоположение, 30,1% ганглий, 6,3% уро-генитални и 47% други места. Средната възраст на началото на заболяването е 20-30 години, въпреки че може да се появи при по-възрастни жени. (4, 9)

Гениталната туберкулоза е a хронично заболяване с лоша клинична картина, безплодието е основната причина за представяне пред лекар (43-74%). Също така може да причини възпалителни заболявания на таза и менструални аномалии.

Общото разпространение на това състояние се оценява на 8-10 милиона случая, с по-висока честота в развиващите се и индустриализираните страни, вероятно поради коинфекция с ХИВ. Цифрите са ориентировъчни, честотата не може да се установи точно поради лоши симптоми, само 50% са диагностицирани без операция. Диагнозата обикновено е трудна, както лапароскопия, така и хистопатологично изследване, както и бактериологични и серологични тестове с ниска специфичност и чувствителност. (2, 5)

Често гениталната туберкулоза е вторична по отношение на хематогенното разпространение в първичното белодробно или коремно местоположение. Засяга главно жени на възраст от 15 до 54 години. (6)

В момента е в ход Национална програма за борба с туберкулозата 2013-2017. Той определя стратегията, целите, средствата за превенция, откриване и лечение на туберкулоза.

причини

Туберкулозата се причинява от микобактерии принадлежащи към „туберкулозния комплекс“ от рода Mycobacterium и могат да причинят белодробна или извънбелодробна туберкулоза при хора или животни.
Този комплекс включва:

  • Mycobacterium tuberculosis (бацил на Кох) - основният агент на туберкулозата при хората;
  • Mycobacterium bovis - може да причини заболяването при говедата, но и при хората (ваксинният бацил Calmette Guerin, BCG, се получава от атенюиран Mycobacterium bovis, но има имуногенен капацитет).

Туберкулозните бацили достигат до гениталния тракт чрез хематогенно разпространение. Хематогенното разпространение във фалопиевите тръби включва ангажирането на субмукозата с появата на ендосалпингит и след това разпространението на бацили от това ниво в ендометриума. Директното разпространение на инфекцията във фалопиевите тръби води до появата на салпингит с грудки на повърхността на фалопиевите тръби. Най-често е налице съпътстващо засягане на фалопиевите тръби и ендометриума.

При хистопатологично изследване се наблюдават грануломатозни лезии с гигантски епителоидни клетки. Този тип лезия може да предполага наличието на генитална туберкулоза, но не поставя диагнозата, тъй като е необходима диференциална диагноза с гъбични инфекции или саркоидоза).

От гледна точка патологични, бациларният салпингит може да бъде ексудативен (серофибринозен ексудат, чрез заместване на PMN с макрофаги, наличие на резистентни киселинно-алкохолни бацили), алтеративен с наличие на казекуларна некроза и голям брой Koch бацили и пролиферативен с наличие на туберкулозни фоликули. В началния стадий на микролезионен салпингит лигавицата на маточните тръби може да бъде нападната от милиарна туберкулоза (на повърхността на лигавицата, но и на серозата има възли с 1-3 mm жълт цвят). Фалопиевите тръби са оточни и претоварени, запушването на тръбите възниква чрез перитубо-яйчникови и/или перитонеални сраствания. Салпингитът може да бъде придружен от перитонеална туберкулоза, влошаваща безплодието. Перитонеумът е замърсен с ексудат от лумена на тръбата. Понякога може да се появи асцит. Тубулните и маточните серози имат малки туберкулозни възли (милиарна форма) или туморни маси с неравна консистенция, с адхезии (казеозна консистенция). Фалопиевите тръби могат да бъдат аглутинирани, фиксирани в сраствания със застойна стена, перитонеумът става дебел, картон, появата на "замръзнал" перитонеум. (7)

Беше идентифициран 4 анатомо-клинични форми:

  • тип I: анексиални микролезии (микролезионен анексит с асцит или пластичен перитонит, основен асцит с множество милиарни гранули, разпространени на повърхността на фалопиевите тръби и тазовия перитонеум, хронични микролезионни метроексекси с или без перитонеални нарушения, при които фалопиевите тръби са удебелени);
  • тип II: пренебрегвани форми с анексиални макролеции (хидросалпинкс туберкулоза, пиосалпинкс, метроанексит с асцит);
  • тип III: генитална туберкулоза, свързана с бременност или следродилно състояние;
  • тип IV: последствия от клинично излекувана туберкулоза: матка и хипопластични фалопиеви тръби, тазова невралгия, маточна симфиза. (14)

Съвременен, ефективен и безопасен диагностичен метод е тестът за молекулярна биология - PCR (полимеразна верижна реакция). Този тип тест се използва за откриване както на Mycobacterium tuberculosis, така и на Mycobacterium bovis.

Рискови фактори

В случай на туберкулоза инфекцията не винаги е придружена от появата на болестта. Факторите, които определят прогресията на инфекцията, са свързани с зародишното богатство на заразващия източник, пътя на предаване, продължителността на контакта между организма реципиент и източника и условията, които могат да намалят имунитета на рецептора.

Вътрешни фактори (условия за понижаване на имунитета на организма):

  • ХИВ/СПИН инфекция;
  • диабет;
  • хронично лечение с имуносупресивни лекарства, анти-алфа-TNF средства или кортикостероиди;
  • колаген;
  • бъбречна недостатъчност;
  • злокачествени хематологични заболявания;
  • хронична обструктивна белодробна болест;
  • силикоза;
  • муковисцидоза;
  • бронхиектазии;
  • бронхо-белодробна неоплазма;
  • пациенти, претърпели трансплантация на органи;
  • Нисък ИТМ (индекс на телесна маса). (6)
Външни/фактори на околната среда:
  • тютюнопушене;
  • консумация на алкохол;
  • употреба на наркотици;
  • недостиг на храна;
  • природни бедствия;
  • бедност. (6, 7)

Знаци и симптоми

Гениталната туберкулоза има a полиморфна клинична и параклинична картина при жени, от менометрорагия, синдроми на безплодие и болка до тумори. Смята се, че 5-10% от жените с безплодие имат генитална бациларна инфекция като етиология и че около три четвърти от гениталната туберкулоза се диагностицират по време на разследванията, за да се установи етиологията на безплодието. Най-честите симптоми са: първично безплодие, коремна болка, треска, асцит, анорексия, хиперменорея, олигоменорея. Клинична картина на гениталната туберкулоза може да се обърка с някои остри и хронични тазови инфекции, а при възрастните хора симптомите могат да имитират новообразувание. (8, 10)

Най-честите симптоми са:

  • олигоменорея (54%);
  • аменорея (14%);
  • менорагия (19%);
  • коремна болка (42, 5%);
  • диспареуния (5-12%) и
  • дисменорея (12-30%). (5)

В случай на туберкулоза, свързана с ендометриоза, тя доминира в клиничната картина с дисменорея. (7)

При мъжете може да определи orhiepididimită.

Гениталната туберкулоза е почти винаги вторична спрямо белодробната туберкулоза в резултат на хематогенно разпространение. Фалопиевите тръби са най-често засегнати, в над 90% от случаите; 60% от туберкулозния салпингит е придружен от туберкулозен ендометрит, 15% са свързани с перитонеална туберкулоза, последвано от увреждане на яйчниците (двустранно) в 25% от случаите, а цервикалното разположение е много рядко. Описани са и изключителни случаи, включващи жлези на Bartholin. (8)

От морфопатологична гледна точка бациларният салпингит може да бъде ексудативен (серофибринозен ексудат, чрез заместване на PMN с макрофаги, наличието на киселини, устойчиви на киселина и алкохол), алтернативен, с наличие на некроза на казеис и голям брой бацили на Кох, и пролиферативно, с наличие на туберкулозни фоликули. В началния стадий на микролезионен салпингит лигавицата на маточните тръби може да бъде нападната от милиарна туберкулоза (на повърхността на лигавицата, но и на серозата има възли с 1-3 mm жълт цвят). Фалопиевите тръби са оточни и претоварени, запушването на тръбите възниква чрез перитубо-яйчникови и/или перитонеални сраствания. Салпингитът може да бъде придружен от перитонеална туберкулоза, влошаваща безплодието.

Диагностична

Диагнозата генитална туберкулоза включва извършване на a епидемиологични разследвания. Приблизително 20% от пациентите с генитална туберкулоза имат фамилна анамнеза за туберкулоза или са имали контакт с възрастен, заразен с туберкулоза през детството. Диагностичните методи могат да варират в зависимост от представените симптоми. Хистеросалпингографията обикновено се избягва поради риск от перитонеално разпространение на болестта, но, извършена в случаите, когато има съмнения за генитална туберкулоза, може да даде важни индикации в диагнозата. Най-често срещаните хистеросалпингографски изображения са представени от: множество стенози на нивото на тръбата с характерен външен вид „зърна“ или запушване с терминален хидросалпинкс, последвано от запушване на ампуларния сегмент на маточната тръба (8, 12, 13).

Може да се направи интравагинален ултразвук, а цистоскопията позволява събирането на биопсии за хистопатологично изследване. Бактериологичното изследване може да разкрие наличието на бацил на Кох. PCR (полимеразна верижна реакция) е нов и бърз метод, препоръчан за диагностика на микробактериални инфекции.

За туберкулоза на ендометриума цитологична аспирация се счита за референтна техника (11).

Торако-белодробна рентгенография може да покаже наличието на полиморфни, нехомогенни лезии, несистематизирани инфилтрати или кухини в различни етапи на еволюция с фиброзно преоформяне, свързано с първични последствия и признаци на усложнения (пневмоторакс, бронхогенно и хематогенно разпространение и др.).

лапароскопия е много важен метод за диагностика на етиологията на тубелното безплодие, като гениталната туберкулоза е отговорна за 63,6% от случаите на тубилно безплодие. В диагностичния алгоритъм на гениталните заболявания лапароскопията играе важна роля, както от възможността за морфологична оценка на гениталиите, така и чрез събиране на биоптичен материал.

При лапароскопското изследване са открити следните лезии: милиарни асцити (9, 4%), слепени маси (35, 8%), калцификации и сраствания (43, 1%) и възлова склероза (11, 7%). В някои случаи лапароскопското изследване може да е нормално, но това не изключва диагнозата генитална туберкулоза. (8)

Лечение

Прави се a двуфазна терапия: фаза на атака, включваща ежедневно приложение на 7/7 режим (4-5 лекарства) и фаза на проследяване с периодичен 4/7 режим (2-3 лекарства).

За фаза на атака използват се следните режими: 2 цикъла на изониазид, рифампицин, пиразинамид и етамбутол или 2 цикъла на изониазид, рифампицин, пиразинамид и стрептомицин за фазата на атака. В фаза на продължаване Прилагат се 4 цикъла на изониазид и рифампицин, като в някои тежки случаи тази фаза може да продължи 8-12 месеца. (3)

Ако след края на лечението безплодието продължава (след 1 година), хистеросалпингографията и лапароскопията се повтарят.

Хирургичното лечение е показано при определени форми на генитална туберкулоза (оклузии и тумори). Хирургичното лечение ще бъде предшествано от 21-дневно предоперативно лечение и последвано от следоперативно туберкулостатично лечение в продължение на 6 месеца.

усложнения

Еволюционно гениталната туберкулоза причинява запушване на фалопиевите тръби, перитубуларни, тазови, коремни сраствания, включително перихепатални сраствания (синдром на Fitz Hugh Curtis), атрофия на ендометриума и увреждане на ендометриалната кухина (синдром на Ашерман). Нараняването на туберкулозата може да доведе до промяна във формата на маточната кухина в Т-образна форма, подобна на тази, установена при матки, засегнати от лечение с диетил-стилбестрол. (15, 16, 18)

BCG ваксинацията срещу туберкулоза е една от първите ваксинации на новороденото, така е.

В световен мащаб туберкулозата остава основна причина за смърт, дори ако в някои области (като.

Туберкулозата (ТБ) е инфекциозно заболяване, причинено в повечето случаи от Mycobacterium tuberculosis, брой.