Функционални и хирургични усложнения след бариатрична хирургия при тежко затлъстяване -
обобщение
Въведение
Всяка година се извършват около 5000 бариатрични процедури в центрове, признати от SMOB (Швейцарското общество за изследване на болестното затлъстяване и метаболитните нарушения) в Швейцария. Най-честият (75,1% от случаите през 2017 г.) е стомашният Y байпас (байпас) според Roux (RYGB) (Фигура 1), последвано от гастректомия на ръкава (SG: надлъжна гастректомия или гастректомия на ръкава) (фигура 2) в 23,2% от случаите. 1 В световен мащаб всяка година се извършват над половин милион бариатрични и метаболитни процедури, а операционната система е преобладаваща в много страни. 2 Този нарастващ брой пациенти след бариатрична хирургия изисква съответните здравни специалисти да имат солидни познания за периоперативните проблеми, които могат да възникнат, но също така и преди всичко за потенциалните дългосрочни усложнения. Целта на тази статия е да представи основните, включително функционални нарушения и късни хирургични усложнения (> 1 месец следоперативни), които могат да възникнат след двете най-чести операции, с изключение на хранителните проблеми, които се третират отделно в друга статия.
Хирургическа диаграма на стомашен байпас в Y според Roux (RYGB)
Работна схема на гастректомия на ръкава
Функционални нарушения
Ранно изхвърляне
Ранното изхвърляне е особено често след RYGB, но може да се случи и след СГ, където изпразването на стомаха се ускорява. Характеризира се с изпотяване, сърцебиене, чувство на топлина, умора, слабост, но понякога и с храносмилателни разстройства (коремна болка, диария след хранене). Обикновено тези симптоми се проявяват най-много 15 до 30 минути след хранене. Те са резултат от бързото пристигане на неусвоена храна в тънките черва, което причинява различни вазомоторни и неврохормонални реакции. Въпреки че сладникавите и мазни храни често са причината, количеството храна и колко бързо ядете също може да играе роля. През повечето време дъмпингът отговаря на диетични съвети от специализиран диетолог.
Късна хиперинсулинемична хипогликемия (HHT, късно дъмпинг)
Везикуларна литиаза
В периода на бърза загуба на тегло рискът от образуване на камъни в жлъчката е значителен (10-40%), тъй като жлъчката се обогатява с холестерол. Рисковете от усложнения не са незначителни в дългосрочен план при сравнително млади пациенти по време на операцията. След RYGB литиаза на главния жлъчен канал може да бъде трудна за лечение, тъй като няма по-прост ендоскопски достъп до папилата, какъвто не е случаят след SG. Това е причината, поради която някои екипи, включително и нашият, препоръчват профилактична холецистектомия при извършване на байпаса или поне превенция на лекарства с урсодезоксихолова киселина (2 х 300 mg/ден) през 6-8 месеца следоперативно. 7 Наличието на сугестивни симптоми трябва да доведе до търсене на холелитиаза при пациенти, които все още имат жлъчен мехур. Камъните, образуващи се директно в жлъчните пътища, са много по-редки.
Бъбречна литиаза
Хипероксалурията е често срещана след RYGB, главно поради повишената чревна абсорбция на оксалати от храната. Това е свързано с намаляването на интрадигесталния калций и намаленото образуване в лумена на червата на калциев оксалат, екскретиран в изпражненията. 2 Профилактиката включва достатъчна хидратация (повече от 2 литра/ден), избягване на храни, богати на оксалати, и увеличен прием на калций по време на хранене, за да се намали абсорбцията на диетичните оксалати.
Гастроезофагеален рефлукс
Началото на гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ) след RYGB е необичайно. Всъщност малкият остатъчен стомашен джоб произвежда малко киселина и е малко вероятно рефлуксът на жлъчката да се има предвид дългата Y-верига. RYGB също е предпочитана процедура за пациенти със затлъстяване с ГЕРБ и за предпочитане фундопликация: подобрява симптомите на рефлукс при 56 до 90% от случаи и в същото време коригира затлъстяването и подобрява други съпътстващи заболявания, които могат да бъдат свързани с него. 8 ОС също може да подобри ГЕРБ, особено ако едновременно е коригирана хиатусна херния. След SG обаче вътрешно-стомашното налягане остава повишено чрез запазване на пилора и ГЕРБ има тенденция да се повтаря с течение на времето. Изключително след RYGB, de novo ГЕРБ може да се появи и при почти 50% от пациентите след ОС 2, 9 и да се усложни от пептичен езофагит и дори метаплазия на Барет в 15 до 17% от случаите. 10 Често няма връзка между субективните симптоми и наличието на рефлукс, оттук и необходимостта от систематично ендоскопско проследяване след ОС. Откриването на хранопровода на Барет изисква по-внимателно наблюдение поради риск от дългосрочна злокачествена дегенерация.