Феморална херния
херния представлява екстернализацията на един или повече органи от коремната кухина, на нивото на някои слаби места на коремната стена.
Най-често хернизираният орган е тънките черва (ентероцел), но могат да бъдат включени и други органи: епилон (епиплооцел) или всеки друг орган на коремната кухина, в зависимост от връзката на този орган с херниалната област.
Феморална херния представлява екстернализацията на вътрешностите около бедрената област, най-често през бедрения пръстен.
Понятия за анатомия
Феморален канал той се разграничава по-ниско от срамната туберкула и по-добре от ингвиналната връзка (на Poupart). Ингвиналният лигамент се простира отзад и образува връзката на Купър (пектинеална връзка). (3, 7)
Феморалният канал е разделен от илио-пубисния тракт на две области: странична област, в която са разположени илио-псоасният мускул и бедрен нерв и медиално разположена област, съдържаща страничната феморална артерия и средната феморална вена. Феморалният пръстен се състои от четири стени: отпред е ингвиналната връзка (Poupart), отзад е пектинеалната връзка (Cooper), странично е феморалната вена и медиално, бедреният пръстен е ограничен от лакунарния лигамент на Gimbernat, който е продължение на ингвиналната връзка. на нивото на срамната туберкула. (1, 3, 4, 7)
Също така на феморалния канал е ганглият на Cloquet, който е последният дълбок ингвинален ганглий, в който лимфата се оттича от клитора, пениса и съседната съединителна тъкан. (3, 7)
етиология
Феморална херния по честота се нарежда на второ място след ингвиналната херния. Най-често се среща бедрената херния при жените в сравнение с мъжете (4: 1), по-често отдясно, отколкото отляво (2: 1), и двустранно се среща само в 1 от 15 случая. Появата на бедрена херния при мъжете почти винаги е придружена от анамнеза за оперирана ингвинална херния. (1, 3)
Класически, бедрената херния се среща при жени на многогодишна възраст на средна възраст. Основната причина е увеличаването на напречния диаметър на таза, поради увеличаването на интраабдоминалното налягане при родилите жени, което води до разширяване на бедрения пръстен, което улеснява появата на бедрената херния. От своя страна хроничният запек води до повишено вътрекоремно налягане, с възможност за феморална херния. Хроничната кашлица (както при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест) е податлива на бедрена херния. Старостта, заедно със загубата на тегло в този случай, може да бъде причина за бедрената херния. (1, 3, 8)
Знаци и симптоми
Основният симптом в случай на a бедрени хернии това е болка, която варира от обикновено болезнено смущение до остра болка в областта на бедрената кост. Бедрената херния обаче може да се развие без болка, като основният признак е появата на подуване в областта на бедрената кост, което често се пренебрегва от пациента или може да остане незабелязано, докато хернията не бъде удушена. (1, 3, 5)
Спирането на чревния транзит за изпражнения и газове, придружено след определен период на повръщане, първоначално с поява на храна, по-късно с фекален характер, предполага усложнение на бедрената херния, а именно нейното удушаване, което е хирургична спешност. (3, 5)
През повечето време пациентите, които имат бедрена херния, посещават лекар, когато хернията е удушена. По време на хоспитализация се наблюдава маса от мека, болезнена, неприводима консистенция, липса на чревен транзит и повръщане в областта на бедрената кост. Понякога обаче диагнозата може да бъде трудна за поставяне, тъй като феморалната херния обикновено е малка херния, поради което трябва да се имат предвид други патологични аспекти на бедрената област и съседните региони, с които ще се направи диференциалната диагноза. (1, 2, 3, 7, 9)
Диагностична
Клинична диагноза
Основният метод за диагностика на бедрените хернии е клиничният преглед на пациента, като образните методи се използват само в случай на усложнения или за изключване на други заболявания със сходни симптоми. Клиничната диагноза на бедрената херния се поставя при легнал пациент (клиностатизъм), както и при изправен пациент (ортостатизъм). Малките хернии понякога могат да бъдат трудни за клинично изследване и могат да бъдат подчертани само при извършване на определени маневри: кашлица или маневра на Valsalva. В същото време, в случай на пациенти с наднормено тегло или затлъстяване, диагнозата на бедрената херния също може да бъде проблем. (1, 3, 4, 6)
При инспекция, на нивото на бедрената област, се наблюдава псевдо-туморна формация с различни размери, разположена по-ниско от проекцията на ингвиналната връзка (въображаемата линия, която обединява предно-горния илиачен гръбначен стълб с върха на пубиса). За да може да се класифицира формацията като херния, е необходимо да се подчертаят две характеристики: редуцируемост и тенденция към разширяване при натоварване. По този начин палпацията първоначално се извършва с пациент, легнал по гръб, отпуснат и се правят опити да се вкара формацията обратно в коремната кухина с върховете на пръстите (редуцируемост). Херния, която не може да бъде намалена, се нарича неприводима херния. Втората характеристика на хернията се подчертава, като се моли пациентът да кашля или да извърши маневра на Valsalva. По този начин се наблюдава тенденцията на херния сак да се разширява навън. С пръста, разположен в херниалния отвор, могат да се наблюдават различни детайли по отношение на размерите на бедрения пръстен, консистенцията на съседните структури, на херниалната торбичка и т.н. (1, 3, 4, 6)
След прегледа с пациент в клиностатизъм, той се моли да стане и да следва същите стъпки, както в случая на прегледа с легнал по гръб пациент. (1, 3, 4, 6)
Параклинична диагноза
По принцип диагнозата на бедрената херния се основава на обективния преглед на пациента, но има ситуации, в които не е окончателно или е необходимо да се изключат патологии с подобни симптоми. Най-използваните образни методи за диагностика на бедрената херния са:
- ултразвук: представлява неинвазивна техника за образно изследване, при която ултразвукът се използва за изследване на някои органи и тъкани на тялото. С негова помощ могат да се наблюдават анатомичните структури, принадлежащи към феморалния канал. Повишаването на интраабдоминалното налягане е полезно при изпълнение на техниката и за това се използва маневрата на Valsalva. Получените по този начин изображения могат да уловят повечето видове феморална херния. (2, 6, 10, 11)
- Компютърна томография: е техника за образно изследване, която се основава на действието на рентгеновите лъчи при определяне структурата на някои органи на тялото. Чрез тази техника се наблюдава връзката между бедрените съдове и херниалната торбичка, както и различните усложнения на хернията, така че получените изображения са истинска помощ за медицинския екип преди операцията. (2, 6, 12, 13)
Диференциална диагноза
Понякога диагнозата на бедрената херния не може да бъде поставена след локално изследване на бедрената област. В тези случаи е необходимо да се обсъдят други патологии, които се появяват във феморалния канал, както и в съседните с него региони.
Диференциалната диагноза на бедрената херния се прави с:
- Лимфаденопатия: представлява увеличаване на обема на един или повече ингвинални лимфни възли. Може да възникне в резултат на различни инфекции (напр. Болести, предавани по полов път) или тумори (напр. Лимфоми или метастази). (1, 3, 4, 6, 14)
- Ингвинална херния: хернията на коремните вътрешности се извършва на нивото на ингвиналния канал. (1, 3, 4, 6)
- Липома: е доброкачествен съединителен тумор на мастната тъкан, който в този случай е продължение на мастната тъкан и често се свързва с ингвинална херния. (1, 3, 4, 6)
- Аневризма на бедрената артерия
- Варикозни дилатации на сафенозната вена
- Абсцес на Psoas мускул
Лечение
Хирургичното лечение на бедрената херния е единственото лечебно лечение за нея. Има няколко процедури, чрез които париеталният дефект може да бъде ремонтиран и заедно с това и разрешаването на хернията: класическото излекуване на бедрената херния (лапаротомия), разрешаването на хернията с помощта на синтетични протези, лапароскопският разтвор на хернията. (1, 2, 3, 4, 6, 15)
В случая на класическия подход към бедрената херния са описани три процедури, чрез които тя може да бъде решена: инфраингвинален или Локууд подход, ингвинален или Лотейсен подход и висок подход или McEvedy. Процедурата Lockwood е тази, която се използва в случай на неусложнени елективни интервенции, като е и най-бързата и най-малко травмираща от класическите процедури. Каквато и да е процедурата, използвана за лечение на херния, се спазват редица стъпки: идентифициране на херниалната торбичка, идентификация на бедрения пръстен, проверка на съдържанието на торбичката, изрязване на торбичката и възстановяване на теменния дефект. (1, 3, 6, 15)
Напоследък в световен мащаб се прави опит за преминаване от класическото лечение на бедрената херния към използването на синтетични протези при операция на херния. Причината е, че при използване на синтетични протези честотата на рецидиви на херния намалява от около 10% до по-малко от 1%. Следователно е разбираемо намерението на съвременния медицински свят все по-често да използва синтетични протези при лечението на херния. Синтетичните протези могат да бъдат направени от няколко материала и според биологичния отговор, който те произвеждат в тялото, те са разделени на:
- не абсорбиращ се и синтетичен материал (полипропилен, полиестер, експандиран политетрафлуоретилен),
- не абсорбиращ се и бариерен синтетичен материал (използван за предотвратяване на адхезия, поставен интраперитонеално),
- комбинирани протези (използвани за избягване на усложнения),
- протези от биологични материали. (1, 6, 16)
Лапароскопският подход може да бъде постигнат чрез две техники:
- TAPP (трансабдоминална преперитонеална процедура) и
- PET (обща екстраперитонеална процедура).
И при двете процедури се използват синтетични протези, достатъчно големи, за да покрият теменния дефект и да го преодолеят. (1, 2, 6)