Факт на хапче и депресия или фалшив
Херперц-Далман, Бийт; Dempfle, Astrid; Нюлен, Йосиф
Датска работна група предизвиква раздвижване: тя показва повишено разпространение на депресия, опити за самоубийство и самоубийства при млади жени, които приемат орални контрацептиви.
Според проучване на Федералния център за здравно образование 72% от жените на възраст между 14 и 25 години в Германия използват инхибитор на овулацията, за да предотвратят бременност (1). В проучване в гинекологичните практики цели 86% от пациентите на възраст между 15 и 19 години заявяват, че използват хапчето (комбиниран препарат с естроген-прогестин) (2). Тъй като в Германия предписването на контрацептиви до 21-годишна възраст е здравноосигурително обезщетение и може да бъде направено без съгласието на родителите, достъпът до тази форма на контрацепция е много лесен за младите хора.
Досега на хормоналната контрацепция се гледа като на малко странични ефекти на тази възраст. През април 2018 г. датски автори съобщават за първи път връзка между приема на хапчета и самоубийството, тоест повишен процент на самоубийства и опити за самоубийство, който засяга предимно възрастовата група от 15 до 19 години (3). Това беше предшествано от статия през 2016 г. от същата група автори за връзката между хормоналната контрацепция и честотата на депресия (4). След това, в консултация с Федералния институт за лекарства и медицински изделия (BfArM), беше разпространено „предупреждение за червени ръце“ („Предупреждение за суицидно поведение като възможна последица от депресия при използване на хормонални контрацептиви“) от различни дистрибутори на инхибитори на овулацията в Германия (5).
След намесата на Европейската агенция по лекарствата (EMA) към информацията за продукта за тази група вещества беше добавено ново предупреждение. В отговор гинекологичните професионални асоциации поставят под съмнение тези предупреждения и критикуват „значителни методологически грешки“ в датските изследвания (6).
В първото проучване за изследване на връзката между употребата на инхибитор на овулацията и появата на депресия, всички жени и юноши на възраст между 15 и 34 години, живеещи в Дания, са включени в проспективно кохортно проучване, което включва повече от един милион жени със средна възраст Включен период на наблюдение от 6,4 години през 2000-2013 г. (4).
Диагнози от психиатрични болници
По време на проучването или през предходните шест месеца добра половина (55%) от участниците са приемали контрацептиви. Рецептите на контрацептива и антидепресанта са взети от националния регистър на рецептите, а диагнозата депресия съгласно ICD-10 от централния регистър за психиатрични изследвания. Това бяха изключително диагнози, които бяха поставени от психиатрична болница и които се появиха отново в хода на проучването.
Момичета и жени на възраст между 15 и 19 години, които са приемали комбиниран препарат, са имали относителен риск (RR) от 1,8 (95% CI 1,75–1,84) за предписване на антидепресант на връстници, които не са използвали хормонални лекарства Изпълнете контрацепция (никога или не в продължение на поне 6 месеца). RR за диагностика на депресия е също толкова висок при 1,7 (95% CI 1,63-1,81).
С увеличаване на възрастта на участниците в проучването, RR за употребата на антидепресанти и за появата на депресия намалява. През първите няколко месеца, RR за случайна депресия и употреба на антидепресанти се увеличава, достигайки пик 6 месеца след започване на употребата; след това значително падна.
Във второто проучване беше изследвана връзка между употребата на инхибитори на овулацията и появата на самоубийства или опити за самоубийство (3). Популацията на изследването включва всички датски жени, които са били на 15 години по време на периода на проучване от 1996 до 2013 г. (приблизително 476 000 жени). Те са наблюдавани в проспективно кохортно проучване за средно 8,3 години; 54% са използвали хормонални контрацептиви през периода на проучването. Данните за употребата на инхибитори на овулацията, антидепресанти и психиатрични диагнози (последните две се смятаха за възможни медиатори за връзката между употребата на орални контрацептиви и опитите за самоубийство) бяха събрани чрез гореспоменатите регистри.
Тестваните лица, които преди това са се опитвали да се самоубият, приемали са антидепресанти и са имали психиатрични диагнози преди 15-годишна възраст, са били изключени от анализа. Данните за опитите за самоубийство са взети от националния здравен регистър, а данни за извършеното самоубийство - от националния регистър на причините за смъртта. Съответната диагноза или контакт със соматична или психиатрична болница, известна като опит за самоубийство, се счита за опит за самоубийство.
Нисък брой завършени самоубийства сред юноши
Възрастните от 15 до 19 години са имали RR от 2,06 (95% CI 1,92–2,21) за опит за самоубийство срещу връстници, които никога не са приемали инхибитори на овулацията. Подобно на предишното проучване, RR в тази възрастова група е по-висока от тази на 20 до 33 годишните. RR за завършено самоубийство в цялата изследвана популация е 3,08 (95% CI 1,34–7,08) - без подробна информация за групата на юношите, тъй като абсолютният брой на самоубийствата при 71 е нисък.
Хормонални пластири, вагинални пръстени и чист прогестерон са свързани с по-висок риск от самоубийство и опит за самоубийство, отколкото комбинираните орални контрацептиви. Само месец след започване на приема, RR за опит за самоубийство се удвои в сравнение с тези без предишен прием на инхибитор на овулацията и отпадна едва след година.
Резултатът от двете датски проучвания показва връзка, т.е. корелация между хормоналната контрацепция и честотата на депресия, както и опити за самоубийство и завършени самоубийства. Най-силната връзка може да бъде намерена за най-младата възрастова група от 15 до 19 годишна възраст. Асоциация, дори в такова методологично много добро проспективно кохортно проучване, при което се записват всички жени в цяла държава за период от няколко години въз основа на много пълни и надеждни данни от регистъра, предоставя само възможна индикация, а не ясно доказателство за причинно-следствена връзка. Както се обсъжда от авторите, объркващи поради неразпознати, други влияещи фактори също могат (частично) да са отговорни за тази наблюдавана връзка.
В съобщение за пресата гинекологичните общества разкритикуваха, че изследването предполага сравнение на сексуално активни (и следователно по-вероятно да бъдат превантивни) и сексуално неактивни (и следователно не на превантивни) млади жени (6). Времето, когато започва сексуалната активност, е свързано с по-негативни "житейски събития" и по този начин да се разглежда като стимул за депресивни епизоди, се казва в изявлението. От психиатрична гледна точка обаче трябва да се направи позоваване на диагностичните критерии за депресия съгласно ICD-10, които включват "значителна загуба на либидо" като съществена характеристика. Това по-скоро би довело до натрупване на депресия в неконтрацептивната група. Типични характеристики на депресията в юношеството, която често не се диагностицира, са липса на двигателна сила и безразличие, както и понижено чувство за собствена стойност и неувереност в себе си, което в много случаи върви ръка за ръка със социалното отдръпване и по този начин намалява сексуалната активност.
Социалното оттегляне се разглежда като рисков фактор за суицидно поведение (7). Липсата на хетеросексуален контакт с произтичащите от това последици за оценката на собствения човек също може да доведе до депресия в юношеството.
Повече от просто конфликтна фаза от живота
Това не изключва объркването на негативните емоции чрез наскоро преживяната сексуалност и свързаните с контрацепцията хормонални влияния. Това обаче би подчертало уязвимостта на най-младите потребители на контрацепция и ще ги призове още повече да внимават за развитието на депресивни симптоми и засилените суицидни тенденции. В допълнение, по-голямата част от 14 до 25-годишните в Германия (и Дания) използват други, нехормонални контрацептиви (най-вече презервативи) (1) през първия период на полов акт, така че има нарастване на отвратителните преживявания през този период от живота Опитите за самоубийство в групата за сравнение трябва да открият.
И двете кохортни проучвания са с високо качество, по-специално с висока представителност чрез регистриране на цяла популация с всички сексуално активни възрастови групи, диагнози, поставени от лекар, с изключение на субекти с депресия или опит за самоубийство преди началото на проучването и последващ преглед за период от повече от 10 години. Разбира се, и двете проучвания също имат ограничения (11).
Това включва неадекватна диференциация на рисковете в зависимост от вида и дозата хормони, използвани за контрацепция (напр. Прогестиновият компонент) или неадекватното изключване на заболявания с високи съпътстващи заболявания за депресия и, в същото време, по-често използване на Хапчета (напр. ПМС, акне, хирзутизъм [12–15]).
Въпреки това, авторите на датските проучвания са показали чрез количествени анализи на пристрастия, че необмислените объркващи фактори (например самоубийство на родители, сексуална активност или болести, споменати по-горе) могат напълно да обяснят установената връзка само ако самите те имат много силна връзка Използването на хапчето (ИЛИ в диапазона 5) и значително повишен риск от депресия или самоубийство (или опит за самоубийство) (RR в диапазона 6-7) и в същото време са относително чести (разпространение на 33%).
Това обаче не се отнася за нито един от обсъжданите възможни объркващи фактори, така че може да се приеме, че макар да е възможно известно надценяване на риска, целият ефект не може да бъде обяснен с объркване.
Разбира се, констатациите от горното проучване не могат и не трябва да водят до избягване на предписването на орални контрацептиви в юношеска възраст. Бременността в юношеството е свързана с множество рискове за майката и детето, включително повишено разпространение на психиатрични разстройства, особено депресия (16). Освен това абсолютният брой на опитите за самоубийство и извършените самоубийства също е нисък в тази възрастова група.
Независимо от това, предупрежденията на EMA и BfArM не трябва да остават без последствия, независимо дали това е ефект на самите контрацептиви или „житейски събития“, свързани с хормоналната профилактика. За специализираната дисциплина на резидентни гинеколози това означава да попитате за психологични странични ефекти след започване на приема на хапчето, например при контролен преглед след 3 месеца.
Заключения за клиника и практика
Кратко описание на депресията (17) от Интернет също е много полезно, с което честотата и тежестта на симптомите на депресия могат да бъдат записани преди и няколко месеца след започване на приема на хапчето.
И обратно, детските и юношеските психиатри и психиатрите, които лекуват много млади възрастни, трябва винаги да се интересуват от настоящата или предишната употреба на контрацептиви в хода на анамнезата, когато подозират депресия или след опит за самоубийство. Депресията и опитът за самоубийство са сериозни нарушения, особено в юношеството. Рутинните запитвания за възможни нокси могат да доведат до намаляване на този риск и неговите последици. Мултидисциплинарното сътрудничество между гинеколози, детски и юношески психиатри, психиатри и психолози е от голяма полза тук.
Професор доктор. мед. Бийт Херперц-Далман
Клиника по психиатрия, психосоматика и психотерапия за деца и юноши към RWTH Aachen University
Професор доктор. обратно физиол. Астрид Демпфъл
Институт за медицинска информатика и статистика, Университетски медицински център Шлезвиг-Холщайн, Кристиан-Албрехтс-университет в Кил
Професор доктор. мед. Джоузеф Нюлен
Клиника за гинекологична ендокринология и репродуктивна медицина към RWTH Aachen University
Изявление за конфликт на интереси: Проф. Херперц-Далман е получил лекции от Феринг. Проф. Демпфле заявява, че няма конфликт на интереси. Проф. Нойлен е получавал консултантски и/или лекционни такси от Гедеон Рихтер, д-р. Kade-Bessins, Shionogi, Mylan, TEVA и Petah Tikva, Bayer, Ferring, Jenapharm, MSD.
Статията не подлежи на рецензия.