Езофагеални анастомози, експериментална езофагеална хирургия
Сложността на хирургичните операции на хранопровода се дължи главно на факта, че езофагеалните анастомози често са несъстоятелни. Има редица причини за това. Езофагусът няма серозна обвивка, за която е известно, че играе съществена роля в заздравяването на чревни анастомози поради високите си пластични свойства. Всяка операция на хранопровода е придружена от нарушаване на целостта на структурите на медиастинума с риск от развитие на постоперативен медиастинит. Кръвоснабдяването на хранопровода е много по-лошо от кръвоснабдяването на червата, което се обяснява с липсата на активни процеси на абсорбция в хранопровода. Езофагусът постоянно се свива; удължава се при всяко вдишване, а перисталтичните движения, изтласкващи храната, подлагат линията на шева на допълнителен стрес.
Езофагеални анастомози след трансекция и резекция на хранопровода. Техниката на езофагеална анастомоза от край до край е разработена от Saint and Mann (1929). За да се подобрят резултатите от операцията, се спазват следните правила: 1) при зашиване на хранопровода не трябва да има недохранване в краищата му поради удушаване на кръвоносните съдове; 2) след операцията трябва да изключите приема на храна и вода за една седмица. По това време на животните се дава интравенозна инфузия на глюкоза и физиологичен разтвор. След една седмица животните получават мляко и течна храна; 3) необходимо е да се пресичат диафрагмалните нерви на врата, за да се сведе до минимум дихателната контракция на диафрагмата.
Операцията по пресичане на хранопровода и свързване на краищата му може да се извърши в цервикалната и гръдната област.
Техника на операция. За достъп до хранопровода в шийния отдел на гръбначния стълб се прави разрез отляво по предния ръб на стерноклеидомастоидния мускул. Те дисектират собствената си фасция, мускулът се прибира тупо настрани. Невроваскуларният сноп се изтегля с кука и пръст преминава в хранопровода, като се държи за предната повърхност на гръбначния стълб. Обръщайки пръста с палмарна повърхност отпред, хранопроводът се изолира направо и се въвежда в раната. Хранопроводът се взима върху марля и се покрива със салфетки. Две еластични скоби се поставят върху хранопровода, с гумени тръбички по клоните. Езофагусът се дисектира в напречна посока, луменът на водещия и изходящия край се изсушава от слуз с марлеви топчета и се прилага анастомоза. Като шев материал се използват тънки копринени нишки на атравматични игли. Вътрешният първи ред конци се състои от приблизително 10 отделни U-образни конци, които завиват стените на хранопровода в лумена (Фигура 53, А). Тези конци улавят цялата дебелина на стената на хранопровода, включително най-трайния слой - лигавицата. Конците се поставят на разстояние 2 мм от ръба на хранопровода; всеки бод улавя около 2 мм кръг. След като се приложат 4-5 шева към задния полукръг на анастомозата, скобите се сближават, за да се разхлаби напрежението, и конците се завързват (53, В). След това по същия начин се нанасят U-образни конци върху предния полукръг на анастомозата и всеки шев се завързва преди да се приложи следващият. Възлите на тези конци са в лумена на хранопровода (фиг. 53, С). След това скобите се отстраняват, салфетките се сменят и ръкавиците се измиват. Вторият ред конци започва от центъра на предния полукръг на езофагеалната анастомоза (фиг. 53, D). Повърхностните слоеве на стените на хранопровода са зашити с дълга нишка; първо зашийте от центъра надясно, издърпвайки хранопровода за късия край на конеца, като по този начин го завъртите около оста вляво. След зашиване на дясната половина на обиколката на хранопровода, конецът с иглата се прекарва зад хранопровода от лявата му страна, едновременно с помощта на късия край на конеца, като го завърта около оста вдясно. След това левият полукръг на хранопровода се зашива и краят на конеца е завързан към началото му.
Дисекцията и свързването на хранопровода в гръдната област се извършва от левия страничен разрез по седмото междуребрие, преминавайки го от гръдната кост към гръбначния стълб. Левият диафрагмен нерв, разположен на страничната повърхност на перикарда, е трансектиран. Блуждаещите нерви са внимателно отделени от хранопровода на няколко сантиметра.
След резекция на части на хранопровода с дължина повече от 7 cm възникват сериозни затруднения, когато се прилага анастомоза от край до край, тъй като такова скъсяване на хранопровода води до силно опъване на конците и неуспех на анастомозата.
Фигура: 53. Езофагеална анастомоза.
A - U-образните конци се налагат върху задния полукръг на хранопровода; B - сегментите на хранопровода са изтеглени заедно, шевовете са завързани; B - налагането на U-образни конци върху предния полукръг на анастомозата; D - началото на втория ред конци.
Езофагеално-чревна анастомоза след тотална гастректомия. Едноетапна гастректомия може да се извърши от надлъжен разрез на предната коремна стена по средната линия с дисекция на диафрагмата и изолиране на хранопровода на 2-3 см над кардията.
След пълно отстраняване на стомаха, анастомозата се поставя встрани между хранопровода и примката на йеюнума. Следва техниката на прилагане на езофагеално-чревната анастомоза по метода на Lahey (1949).